收藏!江西省本级、南昌市本级和南昌市居民基本医疗保险门诊慢特病病种目录、认定标准.

类别：Ⅰ类  

年度限额：与住院医疗年度最高支付合并计算

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）中任意一项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近二年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录1次或对症姑息治疗记录1次；                

（3）病理报告、细胞学阳性检查或二级及以上医疗机构诊断恶性肿瘤的影像学报告单（CT或MRI）；

（4）其他与病种相关材料（CT、核磁共振、同位素、内窥镜）。

类别：Ⅰ类

年度限额：与住院医疗年度最高支付合并计算

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）（5）（6）中任意两项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）系统受损相关检查报告单；

（3）抗核型贫血（白细胞减少、血小板减少）的血象报告单；

（4）尿蛋白或管型尿阳性报告单；

（5）抗核抗体阳性报告单；

（6）近二年内的相关免疫学阳性检查报告单。

类别：Ⅰ类

年度限额：与住院医疗年度最高支付合并计算

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）（3）（4）中任意一项

（1）二级以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）二级以上医疗机构出具的具有小细胞低色素贫血的血常规报告；

（3）二级以上医疗机构出具的地中海贫血基因检测阳性检查报告；

（4）其他与疾病相关的近期肝功能（含黄疸指数）、肝脾B超、骨髓细胞学等检查报告。

类别：Ⅰ类

年度限额：与住院医疗年度最高支付合并计算

复审期限：五年

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）（3）中任意一项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）骨髓细胞学检查或骨髓活检报告单；

（3）一次及以上二、三系血细胞减少。

类别：Ⅰ类

年度限额：与住院医疗年度最高支付合并计算

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）+（4）（5）中任意一项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）凝血因子测定异常：

（3）凝血报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良；

（4）实验室全套：PT、APTT、TT报告单； 

（5）脏器或关节出血（畸变）的相关材料。

类别：Ⅰ类

年度限额：与住院医疗年度最高支付合并计算

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）有服用多巴胺类药物史；

（3）病史一年以上，有3次门诊或1次住院病历记录。

类别：Ⅰ类

年度限额：与住院医疗年度最高支付合并计算

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）（3）（4）中任意一项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）提供2次以上的肾功能检查报告单（肾小球滤过率≤15ml/分或血肌酐≥707μmol/L）；

（3）门诊（住院）的腹透或血透治疗记录单；

（4）与病种相关的其他检查资料。

类别：Ⅰ类

年度限额：与住院医疗年度最高支付合并计算

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）（3）中任意一项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近二年内的2次连续服用抗排斥药物治疗记录； 

（3）其他与病种相关的检查化验材料。

类别：Ⅰ类

年度限额：与住院医疗年度最高支付合并计算

复审期限：2年

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）（3）中任意一项，与结核病不同时享受

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）有2种或以上抗结核药耐药试验阳性；

（3）经耐药结核病定点救治医院病原学证实利福平耐药的出院患者，需门诊长期抗痨治疗，并既往有结核病住院病史且诊断明确的。

类别：Ⅱ类

年度限额：9000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3），与精神病不同时享受

（1）二级及以上精神病专科医院或三级甲等综合医院出具并由精神科2名副主任医师（含）以上的专科医师签署的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）有重性精神病诊断、检查、治疗材料，病程2年以上；

（3）符合精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件，包括以下类别疾病：①重症精神病（包括精神分裂症、心境障碍、器质性精神障碍）。按照临床诊疗规范确诊为精神分裂症、心境障碍、器质性精神障碍的（伴有精神症状，需要使用精神类药物治疗的，包括癫痫相关精神行为障碍）。心境障碍具体应为伴有精神病性症状的重度抑郁发作、有精神病性症状的躁狂症、双相情感障碍存在精神病性症状。②精神发育迟滞（伴有精神症状的）。按照临床诊疗规范确诊为精神发育迟滞（智力障碍），需要用精神类药物控制的精神行为异常。③持久性妄想性障碍，即偏执性精神障碍。④分裂情感性障碍。

类别：Ⅱ类

年度限额：5000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）（5）（6）（7）中任意一项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”中明确为高血压2级及以上；

（2）有治疗高血压的门诊记录3次或住院病历记录1次；

（3）近二年内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；

（4）近二年内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）；

（5）近二年内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）；

（6）近二年内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）；

（7）近二年内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）。

类别：Ⅱ类

年度限额：4500元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）或者（1）+（3）+（4）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）冠状动脉造影显示有冠脉狭窄；

（3）心电图ST、T明显缺血性改变或负荷运动试验阳性；

（4）有心肌梗死住院病历记录。

类别：Ⅱ类

年度限额：5000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）。不与冠心病重复办理。风湿性心脏病、肺源性心脏病合并至本病种统一办理。

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”（不能以疾病诊断证明书代替）；

（2）以下检查结果提示心脏病变：心电图或动态心电图或心电图负荷运动试验或胸部X线或冠脉造影或心脏超声检查等； 

（3）近二年内心脏彩超提示心脏舒缩异常。

类别：Ⅱ类

年度限额：5000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（7）+（2）（3）（4）（5）（6）中任意两项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大；

（3）心电图检测显示心律失常； 

（4）出现充血性心力衰竭症状； 

（5）肌酶谱检查显示心肌受损；

（6）其他影像和实验室检查能提示心肌病的；

（7）近二年内3次门诊或1次住院记录。

类别：Ⅱ类

年度限额：5000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近一年内3次使用降糖药或胰岛素的门诊记录或1次住院病历记录；

（3）提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报告单。

类别：Ⅱ类

年度限额：4000元

复审期限：5年

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（4）+（2）（3）中任意一项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近二年内的影像阳性报告单；

（3）痰检阳性报告单； 

（4）两年以上病程，3次门诊或1次住院记录。

类别：Ⅱ类

年度限额：4000元

复审期限：5年

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）（3）（4）中任意一项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近二年内的肺功能阳性报告单；

（3）近二年内的胸片阳性报告单；

（4）近二年内的CT阳性报告单。

类别：Ⅱ类

年度限额：4000元

复审期限：3年

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）

（1）二级及以上医疗机构出具的近3年“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）半年以上3次门诊或1次住院记录；

（3）支气管舒张试验阳性或支气管激发试验或运动试验阳性或昼夜PEF变异率≥20%。

类别：Ⅱ类

年度限额：5000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）（3）中任意一项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”（不能以疾病诊断证明书代替）； 

（2）半年以上3次门诊或1次住院治疗记录；

（3）脑电图检查阳性报告单。

类别：Ⅱ类

年度限额：6000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”（不能以疾病诊断证明书代替）；

（2）至少一次脑CT或MRI检查报告单（明确显示有出血或梗塞）；

（3）住院治疗出院后3个月以上仍有未恢复的明显后遗症，包括运动障碍、语言障碍、智力障碍、视力障碍等病史资料。

类别：Ⅱ类

年度限额：6000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）（3）（4）（5）中任意一项

（1）三级医疗机构出具的“出院小结”（不能以疾病诊断证明书代替）；

（2）肌电图异常报告或重频电制激异常；

（3）病理诊断提示肌纤维改变、神经肌肉接头处改变、胸腺病变；

（4）血清自身抗体阳性报告单；

（5）其他辅助实验阳性报告单：肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等。

类别：Ⅱ类

年度限额：5000元

复审期限：5年

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近二年内3次门诊或1次住院治疗病历记录；

（3）病毒性肝炎阳性检查报告2次并有一次核酸检查阳性。

类别：Ⅱ类

年度限额：6000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）。

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”； 

（2）肝硬化影像学检查阳性报告。

类别：Ⅱ类

年度限额：4000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（6）+（2）（3）（4）（5）的任意一项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）2次以上的尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）；

（3）有水肿及高血压病史；

（4）肾功能受损或肾功能衰竭（CKD G2-G4分期）的检查报告单；

（5）肾活检病理检查阳性报告单；

（6）半年以上的累计3次门诊或1次住院病历记录。

类别：Ⅱ类

年度限额：4000元

复审期限：2年

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）结核菌病原性检测阳性报告；

（3）近一年内服用抗结核药物记录。

类别：Ⅱ类

年度限额：4000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）

（1）二级及以上精神病专科医院或三级甲等综合医院精神科主治医师（含）以上医师签署出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）连续一年以上3次门诊或1次住院治疗精神病病历；

（3）排除其他器质性、症状性、中毒性等所致的应急性精神症状。

类别：Ⅱ类

年度限额：5000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）  

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）至少两次心电图提示房颤或24小时动态心电图提示房颤；

（3）近二年来3次门诊或1次住院病历。

类别：Ⅱ类

年度限额：9000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）（3）中任意一项

（1）三级甲等医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）肠镜检查或CT、X线报告提示克罗恩病；

（3）病理结果（内镜活检或手术标本）提示克罗恩病。

类别：Ⅱ类

年度限额：3500元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）（5）中任意两项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级（炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎），骶髂关节影像学检查阳性报告单；

（3）血液检查血小板升高、贫血、血沉增快或C反应蛋白升高；

（4）HLA-B27基因检测阳性； 

（5）影像检查病变部位阳性报告单。

类别：Ⅱ类

年度限额：5000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）（3）（4）中任意一项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）DXA测定的中轴骨骨密度（腰椎或髋部）或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤-2. 5且伴有脆性骨折；

（3）无脆性骨折，但DXA测定的腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤-3.0;

（4）QCT腰椎骨密度≤80mg/cm3。

类别：Ⅱ类

年度限额：6000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）（3）（4）（5）任意两项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）脑部CT或MRI检查，显示脑室增大及脑沟变宽等异常，或者为全面的脑萎缩；

（3）一年以上老年痴呆病史；

（4）六个月以上3次门诊或1次住院病历记录；

（5）通过神经系统检查及脑电图、CT检查排除脑动脉硬化及其他原因引起的痴呆。

类别：Ⅱ类

年度限额：3500元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）中任意一项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）影像学检查提示皮下结节或关节骨质破坏、滑膜增生等关节异常改变；

（3）实验室检查类风湿因子阳性（滴度>1:20）；

（4）其他辅助实验室检查阳性：抗核周因子，（ADF），抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP），抗角蛋白抗体（AKA）。

类别：Ⅱ类

年度限额：5000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）青光眼相关检查（视野、视神经OCT、眼底照相的C/D比值）。     

类别：Ⅱ类

年度限额：3500元

复审期限：2年

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）+（4）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）提供急性骨髓炎或开放性骨折病史记录；

（3）X线及其他影像学检测阳性报告；         

（4）病变部位病历及实验室检查阳性报告。

类别：Ⅱ类

年度限额：3500元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（6）+（2）（3）（4）（5）中任意一项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）血尿酸测定男性>416μmol/L(7mg/dl)，女性>357μmol/L(6mg/dl)；

（3）血、尿常规及血沉提示异常；

（4）痛风关节X线等影像学检查阳性；

（5）痛风关节穿刺积液、结石实验室检测阳性；

（6）近三年3次门诊或1次住院治疗记录。

类别：Ⅱ类

年度限额：3500元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）中任意一项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）血、尿皮质醇水平测定低于正常值的检查报告；

（3）其他辅助检查报告：血浆促肾上腺皮质激素升高及其相关肽N-POMC的测定异常、促肾上腺皮质激素兴奋试验异常、腹平片及肾上腺CT扫描示肾上腺区异常、血中抗肾上腺抗体阳性等；

（4）近二年内因艾迪生病的3次门诊或1次住院治疗记录。

类别：Ⅱ类

年度限额：3500元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）实验室检测库欣综合征阳性报告（血清皮质醇测定、24hUFC、DST等）；

（3）近二年内因库欣综合征的3次门诊或1次住院治疗记录。

类别：Ⅱ类

年度限额：4000元

复审期限：5年

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”。

类别：Ⅱ类

年度限额：10000元

复审期限：不复审

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）。

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）HIV检测阳性报告单。  

类别：Ⅱ类

年度限额：5000元

复审期限：5年

医保类别：职工、居民、机关

认定标准：（1）+（2）+（3）

（1）二级及以上医疗机构出具“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）提供二级及以上医疗机构住院病历或半年以上的3次门诊病历，有明确诊断，相应治疗；

（3）影像学表现：髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，软骨下骨质致密为必须条件。

类别：Ⅱ类

年度限额：5250元

复审期限：不复审

医保类别：机关

认定标准：（1）+（2）（3）（4）任意一项

类别：Ⅱ类

年度限额：5250元

复审期限：不复审

医保类别：机关

认定标准：（1）

（1）三级甲等医疗机构神经内科专科出具的“出院小结”和“疾病诊断证明书”（两者必不可少）。

类别：Ⅱ类

年度限额：5250元

复审期限：不复审

医保类别：机关

认定标准：（1）+（2）+（3）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）血清甲状腺激素测定水平低于正常值+促甲状腺素（TSH）升高；（3）3个月以上的3次门诊诊疗记录。

类别：Ⅱ类

年度限额：5250元

复审期限：2年

医保类别：机关

认定标准：（1）+（2）+（3）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”，除外了亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎、HCG相关性甲状腺毒症、甲状腺高功能腺瘤、垂体性甲亢；

（2）二甲以上医疗机构甲状腺素测定（T3、T4、FT3、FT4、TSH）检验报告提示甲亢；

（3）3个月以上3次门诊诊疗记录。

类别：Ⅱ类

年度限额：5250元

复审期限：不复审

医保类别：机关

认定标准：（1）+（2）（3）（4）中任意一项

（1）三级甲等医疗机构血液科专科出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）至少三次以上血象提示持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：（3）骨髓实验室检测提示异常：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%或环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例≥15% 或原始细胞中达5～19%或染色体异常；

（4）其他辅助检查：流式细胞术显示骨髓细胞表型异常或单克隆细胞群存在明确的分子学标志或HUMARA（人类雄激素受体）分析，基因芯片谱型或点突变或骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（±集簇）形成显著和持久减少。

类别：Ⅱ类

年度限额：5250元

复审期限：5年

医保类别：机关

认定标准：（1）+（2）+（3）+（4）

（1）二级及以上医疗机构出具“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）至少三次以上检查血小板低于正常值；

（3）影像学检查脾脏不增大或仅轻度增大；

（4）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍。

类别：Ⅱ类

年度限额：5250元

复审期限：5年

医保类别：机关

认定标准：（1）+（4）+（2）（3）中任意一项

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）内镜检查阳性报告；

（3）X线钡餐检查阳性报告单；

（4）近一年的3次门诊治疗记录。

类别：Ⅱ类

年度限额：5250元

复审期限：3年

医保类别：机关

认定标准：（1）+（2）

（1）近半年三级甲等医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”，明确为中重度银屑病；

（2）中度至重度寻常型银屑病或关节型、脓疱型或红皮病型。对传统治疗无效、禁忌或不能耐受的患者。

类别：Ⅱ类

年度限额：5250元

复审期限：5年

医保类别：机关

认定标准：（1）+（2）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）X线、MRI等影像学检查提示骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。

类别：Ⅱ类

年度限额：5250元

复审期限：不复审

医保类别：居民

认定标准：（1）+（2）（3）（4）（5）中任意一项

（1）三级甲等医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近一年的3次门诊或1次住院治疗记录；

（3）影像学检查中枢神经系统多发性病灶；

（4）脑脊液检查存在自身免疫性炎症反应；

（5）电生理检查存在脱髓鞘病变异常。认定标准：

类别：Ⅱ类

年度限额：9000元

复审期限：不复审，18周岁终结

医保类别：居民

认定标准：（1）

(1)三级甲等医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”。

类别：Ⅱ类

年度限额：5000元

复审期限：不复审，18周岁终结

医保类别：居民

认定标准：认定标准：(1)+(2)+(3)+(4)+(5)

(1)二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

(2)初次诊断病历记录；

(3)治疗前X线腕骨片报告单符合骨龄落后1年以上；

(4)近二年内分泌测试阳性结果；

(5)符合生长激素缺乏诊断的其他检查材料(如：身高<-2SD或低于正常儿童生长曲线第3百分位或 IGF-1 值低下)。

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