南昌大学第二附属医院药学部——“药”学习讲堂(2026年3月)

    讲者是来自南昌市人民医院呼吸专业临床药师进修学员周婧，她分享了1例多重感染肺炎患者的病例。

病例主要内容及讨论：刘某，男性，62岁，体重52Kg。 因“反复咳嗽咳痰6年余，再发1月”入院，患者及家属诉患者2019年鼻咽癌放化疗后出现咳嗽咳痰症状，痰为黄脓痰，2025年7月在我院诊断为慢性阻塞性肺病伴肺部感染，支气管扩张合并感染，并检出铜绿假单胞菌，1月前症状加重，咳嗽咳痰，不易咳出，伴头晕、乏力，CT提示两肺支气管炎较前减轻，右肺中叶实变范围较前增大，左肺感染、实变较前部分吸收，气管内少许粘液栓。肺泡灌洗液检出屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌及光滑念珠菌，入院后予以利奈唑胺葡萄糖注射液、注射用醋酸卡泊芬净和左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染，患者住院期间使用左氧氟沙星氯化钠注射液后下肢体无明显诱因情况下出现阵发性抽搐，考虑因左氧氟沙星氯化钠诱发的中枢神经系统的不良反应。停用左氧氟沙星氯化钠注射液，改为注射用氨曲南。抗感染26天复查CT平扫提示两肺感染、实变较前增多，改为哌拉西林钠他唑巴坦纳联合吸入用妥布霉素抗铜绿假单胞菌感染治疗，使用哌拉西林钠他唑巴坦纳第6天，患者咳嗽咳痰仍未好转，将哌拉西林钠他唑巴坦纳更换为美罗培南。病例重点介绍了支扩合并多重感染的治疗方案及难点。同时讨论患者在治疗期间发生药物不良反应的识别与处置。

病例总结要点：患者为支气管扩张合并感染的老年男性患者，此类患者因气道结构破坏、分泌物清除能力下降，致病菌易定植并形成生物被膜，导致病情急性加重频繁，整体预后较差；且感染多重耐药发生率高，敏感药物选择范围有限，单药治疗效果不佳，多需根据药敏试验结果联合用药。同时，该类感染难以彻底根除，病情易反复迁延，长期抗感染治疗又会进一步增加细菌耐药性及药物不良反应发生风险。吸入用妥布霉素的应用，可有效减少病情急性加重频次，与全身用抗生素相比，其能在肺部病灶处形成更高的药物浓度，且安全性更优，为支气管扩张合并铜绿假单胞菌感染提供了重要的局部抗感染治疗途径。

临床药师汪保林老师进行了点评和指导。他建议梳理患者住院期间完整的用药总表，有助于理清病例讨论思路，提升分析质量。谢珊珊老师指出病例讨论的讨论点不能泛泛而谈，需结合患者自身疾病特点、严重程度、用药情况开展个体化讨论分析。

讲者是来自南昌市人民医院呼吸专业临床药师进修学员周婧，她分享了吸入用妥布霉素治疗支扩并感染的安全性和有效性阅读。

文献内容要点及分析：1、支气管扩张症是一种难治性慢性化脓性肺部疾病，主要特征为支气管异常且不可逆的扩张。肺部感染是支气管扩张症急性加重的重要诱因。其中，铜绿假单胞菌（PA）感染尤为关键。PA一旦感染机体往往难以彻底清除，患者常发展为慢性感染，导致疾病迁延难愈，临床治疗面临重大挑战。2、介绍了支气管扩张症的诊断标准、发病特点以及主要治疗药物及措施。3、通过分享《妥布霉素雾化吸入联合静脉抗生素治疗呼吸机相关性肺炎的有效性与安全性观察》《妥布霉素吸入溶液治疗支气管扩张症的疗效和安全性研究》及妥布霉素吸入溶液治疗成人支气管扩张合并铜绿假单胞菌感染的双盲随机安慰剂对照试验等相关文献，从临床有效率、病原菌清除率及不良反应发生率等多个维度，系统探讨了吸入用妥布霉素的临床应用价值。相关研究结果充分证实，吸入用妥布霉素在支气管扩张合并感染的感染控制中具有良好疗效与可靠安全性，为该类疾病的临床治疗提供了重要参考依据。

讲者是来自江西省胸科医院呼吸专业临床药师进修学员胡丽霞，她分享了1例肺曲霉病合并嗜麦芽窄食单胞菌肺炎患者的案例：

病例主要内容及讨论：患者45岁，女性，身高157cm，体重53kg。因“胸闷气短20余天”入院，入院诊断为支气管哮喘急性发作期，患者入院肺部增强CT提示两肺支扩伴感染，初始治疗经验性予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。入院后完善血清总免疫球蛋白IgE,曲霉菌特异性抗体IgG、IgE，嗜酸性粒细胞绝对值结果，诊断为变应性支气管肺曲霉病，患者肺泡灌洗液t-NGS结果检出嗜麦芽窄食单胞菌（SMA），烟曲霉、黄曲霉复合群，遂停用哌拉西林钠他唑巴坦，予醋酸泼尼松抗炎，伏立康唑抗曲霉菌治疗。痰培养提示嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明耐药，对左氧氟沙星敏感，根据药敏结果予左氧氟沙星抗感染治疗。患者诉自使用伏立康唑起夜间失眠，偶尔睡着做噩梦，考虑伏立康唑导致的中枢神经系统不良反应，予以停用，改用艾沙康唑抗曲霉治疗。此次病例提出3个讨论点：1、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）患者是否需行抗真菌治疗？2、左氧氟沙星抗感染治疗是否合理？3、伏立康唑引起中枢系统不良反应的原因？

病例总结要点：ABPA是烟曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为支气管哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。口服糖皮质激素是 ABPA的基础治疗，肺该患者泡灌洗液提示烟曲霉感染，故予伏立康唑抗真菌治疗。SMA是一种广泛存在于自然界和医院环境的革兰阴性条件致病菌。所引起的感染以下呼吸道感染最为常见，特别是结构性肺病如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支扩、囊性纤维化患者的慢性感染。该患者为哮喘伴支扩患者，存在慢性呼吸道疾病，是SMA感染的危险因素。根据患者药敏结果予左氧氟沙星抗感染治疗。患者伏立康唑血药浓度正常仍出现神经系统不良反应，原因是伏立康唑在体内CYP2C19基因型、CYP3A4自身抑制、转运体功能的个体差异，导致药物进入大脑的渗透性不同，药物在大脑中被清除的速度不同。后调整为艾沙康唑抗曲霉菌治疗。因此临床药师应重点关注血药浓度达标时药物引起不良反应的原因。

临床药师谢珊珊与汪保林老师对本次病例讨论进行了点评与指导。谢老师：强调病历讨论应紧密结合患者个体特点，详细询问病史，深入探寻患者发生多重感染的病因。汪老师：针对本次病历指出，ABPA 患者抗真菌药物的疗程，需结合患者临床症状、影像学表现及血清学指标进行综合判断。

讲者是来自江西省胸科医院呼吸专业临床药师进修学员胡丽霞，她分享了关于唑类耐药的抗曲霉药物治疗选择的文献阅读。

 烟曲霉是一种生存在腐烂有机物堆积土壤中的腐生丝状真菌，临床中约90％的曲霉病都是由它导致的。在临床治疗中，侵入性手术、免疫抑制治疗和器官移植等治疗方案的广泛应用，导致曲霉病发病率逐渐增加。临床上治疗烟曲霉感染的药物主要包括唑类（伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑和艾沙康唑）、多烯类（两性霉素 B）和棘白菌素类。多烯类药物毒副作用严重，棘白菌素类药物口服生物利用率低，因此二者的临床使用有限。唑类药物由于其广谱的抗真菌活性、良好的安全性和生物利用度，被临床广泛使用。然而,随着对唑类药物的广泛使用,烟曲霉耐药发生率逐年增加。我国烟曲霉对唑类药物的耐药率为1.4%～5.6%。 烟曲霉耐药菌株的增多给曲霉病的治疗带来重大挑战。因此，了解烟曲霉对唑类耐药机制对于药物的研发具有重要意义。该文献阅读围绕烟曲霉对唑类的耐药机制、伏立康唑与艾沙康唑药敏及交叉耐药性研究以及抗曲霉的新型治疗药物选择进行介绍。

文献内容要点及分析：烟曲霉唑类耐药机制与编码Ｃyp51蛋白基因相关，主要表现为Ｃyp51Ａ基因出现点突变和高表达导致；此外，还涉及药物外排泵、麦角固醇合成通路干扰、压力应激通路调控、生物膜形成，以及环境中唑类耐受菌株筛选等多重耐药机制。采用 CLSI 肉汤微量稀释法检测烟曲霉时，伏立康唑的药敏结果可有效预测艾沙康唑的药敏情况，二者存在交叉耐药现象，耐药率可达83.9%。当唑类药物治疗曲霉感染过程中出现突破性感染、菌株耐药、疗效不佳、患者不耐受，或与其他药物发生严重不良反应时，目前推荐采用联合治疗方案，例如两性霉素 B 脂质体与棘白菌素类药物联用。此外，奥培康唑、奥洛罗芬、艾瑞芬净等新型抗真菌药物正处于临床研究阶段，已有证据证实其对耐唑类的曲霉分离株具有抗菌活性。

临床药师谢珊珊与汪保林老师对本次文献阅读进行了点评和指导。谢老师指出：1、肯定了本次文献阅读的学习价值，帮助大家明确伏立康唑与艾沙康唑存在交叉耐药这一重要知识点。2、对后续文献阅读提出建议：应围绕实质性研究展开，优先选择尚未形成定论、具有探索性的研究方向，例如伏立康唑与其他三唑类药物的交叉耐药情况、不同唑类药物的耐药机制等，从而更好地服务于临床实践。汪老师指出本次汇报的文献题目范围较宽泛，建议进一步缩小研究范围，使汇报内容更聚焦、更具针对性。

讲者是来自新建区人民医院的心血管内科专业临床药师进修学员罗雨静，她分享了维利西呱治疗心衰合并肾功能不全的有效性和安全性分析的文献阅读。

文献阅读主要围绕维立西呱治疗心衰合并肾功能不全的疗效以及安全性分析展开研究，结合临床病例、指南及多篇中外文献分析，核心解答了心衰合并肾功能不全患者使用维立西呱的有效性、安全性。

心衰患者常合并肾功能不全患者易引发高钾、肾功能恶化，导致临床用药受限。维利西呱作为可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂，通过扩张血管、改善心肌重构发挥心衰治疗作用，与传统心衰药物作用靶点不同，弥补了传统药物的肾功限制短板。4篇文献总结如下：当患者eGFR<15 mL/(min・1.73m²)（CKD 5 期，终末期肾病）无明确循证医学证据支持常规使用，指南未推荐，存在药物蓄积风险，疗效不确定。患者 eGFR 15~59 mL/(min・1.73m²)（CKD 3/4 期）时疗效明确且显著，在标准心衰治疗基础上联用维立西呱，可显著提升左室射血分数（LVEF）、缩小左室收缩 / 舒张末期内径，大幅降低 NT-proBNP 水平，心衰治疗总有效率达 87.80%（显著高于常规治疗的 67.39%）。其中30<eGFR≤60为获益最显著亚组，可降低心衰住院 / 心血管死亡复合终点风险。从安全性方面来说未观察到维利西胍增加急性肾损伤，但在重度肾功能不全（eGFR＜15ml/min/1.73m²）或重度肝功能不全患者中，因缺乏足够数据，不推荐使用。维利西胍使用过程应监测血压、对血钾、血钠无显著不良影响，不良事件发生率与常规治疗无差异，还可通过改善肾灌注发挥肾脏保护作用，无需因肾功能恶化或高钾血症减药或停药。

于洋老师点评本次文献阅读精准结合临床、指南与循证证据，对维立西呱的临床应用分层清晰，既明确了用药的获益区间与核心价值，也界定了使用禁忌，同时从疗效、安全性、医疗成本等方面充分挖掘了药物的经济学意义与患者实际获益，研究结论对临床心衰合并肾功能不全患者的个体化用药具有重要的实践指导价值。

讲者是来自万载县人民医院西院的消化内科专业临床药师进修学员辛美，她分享了一例糖尿病合并肝脓肿患者病例。

病例主要讨论内容：患者10余天前无明显诱因出现发热，咳嗽有痰，有糖尿病史。急诊检验提示：白细胞计数 23.07*10⁹/L，中性粒细胞百分比：88.9%，超敏C反应蛋白163mg/L，白蛋白：27.7g/L。胸腹部CT提示肺炎、肝脓肿、肠梗阻，拟“肝脓肿”收住入院。入院后给予抗感染、化痰、解痉、补白蛋白等初始治疗。后续根据患者病情及药物药代动力学特点调整用药方案，患者感染指标逐步下降，治疗 15 天后病情平稳并顺利出院。本文主要介绍糖尿病合并肝脓肿患者的药物选择，重点探讨了抗感染治疗方案、疗程，以及糖尿病患者发生肝脓肿的易感因素与血糖控制要点。

病例总结要点：1、初始治疗方案需明确药物选择、用法用量，以及是否需联合抗厌氧菌药物。2、经临床药师会诊调整治疗方案后，患者感染指标逐步下降，临床体征得到有效控制。3、住院期间采用乙酰半胱氨酸、糜蛋白酶联合布地奈德雾化吸入治疗，对该配伍方案的合理性进行讨论分析。 4、糖尿病易引发全身性代谢紊乱与机体免疫力下降，削弱肝脏的细菌清除能力，进而导致细菌定植、繁殖并形成肝脓肿。5、血糖管理对肝脓肿患者至关重要，急性感染期应遵循 “避低血糖、防严重高血糖” 原则，首选胰岛素治疗，血糖控制目标为空腹 6.1–7.8 mmol/L，餐后及随机血糖 7.8–10.0 mmol/L，重症患者可适当放宽控制标准。

于洋老师针对本次病例讨论进行了点评和指导。他指出患者在初始治疗方案中，抗菌药物的选择需根据患者外院药敏结果，指南及专家共识做补充，及肝脓肿疗程是否足够，可更深入一步讨论。后续临床药师需通过对患者的随访，跟踪，密切观察患者是否痊愈。

讲者是来自丰城市中医院的心血管内科专业临床药师进修学员袁丹，她分享了沙库巴曲缬沙坦用于高血压及心功能不全合并肾功能不全的有效性和安全性分析的文献阅读。

汇报首先介绍了41岁高血压及心功能不全合并CKD5期患者的病例背景，该患者接受了在心衰及高血压常规药物控制不佳后加用了沙库巴曲缬沙坦治疗。沙库巴曲缬沙坦作为心功能不全治疗的核心药物，其在合并肾功能不全人群中的疗效与安全性，也一直是临床关注的重点，进而引出核心探讨问题。

文献阅读要点：通过检索国内外核心期刊相关研究（涵盖真实世界观察、Meta 分析、长期结局研究等多种类型），以难治性高血压合并心力衰竭、肾功能不全患者为研究对象，全面验证了该药物在这一特殊人群中的应用表现。 综合四篇文献分析结果可见：针对轻、中、重度肾功能不全乃至终末期肾病 / 透析且合并心衰或高血压的患者，沙库巴曲缬沙坦的疗效显著优于传统 ACEI/ARB 类药物。降压方面，其对舒张压的降低效果更为突出，可更有效地控制难治性高血压；心功能改善方面，能显著降低 BNP/NT-proBNP 水平，提升左室射血分数、缩小左室舒张末内径，提高心衰治疗有效率；长期获益方面，可显著降低终末期肾病合并心衰患者的 5 年全因死亡率，为患者带来持续的生存获益。

梁佳老师针对本次文献阅读进行了点评和指导。她指出此次汇报贴近临床，围绕高血压以及心功能不全合并肾功能不全患者使用沙库巴曲缬沙坦的有效性以及安全性这一临床关键问题，通过系统检索、分层分析四篇关键文献，梳理了不同研究的结论差异。沙库巴曲缬沙坦钠作为心功能不全患者常用药物之一，在临床使用时应注意其与ACEI进行桥接时应停用至少36小时，同时在临床应用中从小剂量起始，密切监测血压、血钾、肾功能等指标。通过文献阅读，去解决临床问题，让循证证据更好地服务于临床，为患者带来更多获益。