南昌大学第二附属医院药学部——“药”学习讲堂(2026年2月)

讲者是来自新建区人民医院的心血管内科专业临床药师进修学员罗雨静，她分享了1例合并多重耐药肺部感染的IE患者的病例。

病例讨论内容：74岁女性患者，因"反复发热胸闷气短5天"入院，既往有感染性心内膜炎病史，高血压、支气管扩张病史。入院后心脏彩超提示主动脉瓣赘生物，血 NGS 检查发现鲍曼不动杆菌，诊断为感染性心内膜炎。临床给予注射用盐酸万古霉素 0.5g ivgtt q12h + 注射用头孢哌酮舒巴坦钠 3g ivgtt q8h进行治疗。治疗期间患者体温正常 36.1-36.4℃，无明显不适，炎症指标也逐步下降，1 月 6 日 CRP 降至 2.87mg/L，说明初始抗感染方案有效。入院第 10 天，1 月 9 日的痰培养结果显示肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌感染，且头孢哌酮舒巴坦钠由敏感转为耐药，头孢他啶阿维巴坦钠敏感，因此及时调整抗感染方案，将头孢哌酮舒巴坦钠更换为头孢他啶阿维巴坦钠 2.5g ivgtt q8h，继续联用万古霉素 0.5g ivgtt q12h。用药根据患者情况调整，后续患者炎症指标和体温整体稳定。

病例总结及讨论要点：1.《感染性心内膜炎诊断和治疗指南（2020 版）》推荐 IE 经验治疗需广谱覆盖致病菌，而《鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》指出，头孢哌酮舒巴坦钠是治疗鲍曼不动杆菌的核心药物，其次，从用药逻辑来看，IE 致病菌以革兰阳性菌为主，而患者血NGS提示鲍曼不动杆菌（革兰阴性菌）感染，万古霉素 + 头孢哌酮舒巴坦钠的组合，刚好同时覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌，解决了单一药物抗菌谱不足的问题；另外，这种联用方案也符合 IE“广谱覆盖、精准打击” 的经验性治疗原则。2.治疗中期痰培养提示肺炎克雷伯菌以及鲍曼不动杆菌，考虑患者存在多重耐药肺部感染。《产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌感染诊疗指南（2021 版）》明确，致病菌对初始用药耐药时，需及时更换为敏感药物，头孢他啶阿维巴坦钠对多重耐药的肠杆菌科细菌、尤其是肺炎克雷伯菌有较好抗菌活性。患者经治疗后咳嗽咳痰好转，炎症指标下降。

梁佳老师进行了点评和指导：该患者治疗过程中，临床药师在血培养阴性情况下建议监测血NGS，为抗菌药物治疗方案的调整提供了重要参考，有效发挥了临床药师在抗菌药物合理应用中的指导作用。该病例提示对于合并有支气管扩张病史的感染性心内膜炎患者，在抗菌药物的选择上除了常规的抗阳性菌治疗，也要酌情考虑阴性菌。今后在临床查房时应全面了解患者用药情况，保障患者用药安全。

讲者是来自丰城市中医院的心血管内科专业临床药师进修学员袁丹，她分享了1例糖尿病合并CKD5期的高血压患者的病例。

病例主要讨论内容：患者，41岁女性，因反复胸闷 20 余天、呕吐咖啡色液体 3 天入院，有高血压和糖尿病史。入院时eGFR 9.88ml/min/1.73㎡（CKD5 期），肌酐 452.1μmol/L↑，NT-BNP 9731.7pg/ml↑（心功能不全），血红蛋白 71g/L↓，双侧胸腔积液；血压 145/78mmHg。临床围绕CKD5 期合并高血压、心功能不全展开个体化用药，先后调整降压、降糖、利尿等方案，最终行肾透析动静脉造瘘术，病情趋于稳定。病例分享主要介绍了CKD5期的患者降压药物选择，重点讨论了初始降压方案治疗（α 受体阻滞剂 + 二氢吡啶类 CCB+β 受体阻滞剂）以及沙库巴曲缬沙坦在围透析期的应用是否合理。

病例总结要点：1.CKD5期患者整体高血压用药方案应围绕 “降压 + 心肾保护 + 规避合并症风险”来调整，《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023 年版）》推荐，单药治疗初始药物首选 ACEI/ARB 类，但用药后血肌酐较基础值升高超过 30% 时要减量或停药。CKD 4 期和 5期患者使用 RAAS 抑制剂后，高钾血症的患病率分别约高达 51.00% 和 62.79%，风险非常高。该患者入院时肌酐已经 452.1μmol/L，属于CKD 5期，高钾血症风险高，因此选用了盐酸特拉唑嗪片 + 苯磺酸氨氯地平片 + 琥珀酸美托洛尔缓释片的治疗方案，兼顾了降压效果和安全性。2.《中华高血压杂志》指出高血压合并心功能不全及 CKD 的患者，可优先推荐 ARNI 类药物。

梁佳老师点评：本次病例为糖尿病合并 CKD5 期、高血压的典型病例，诊疗过程中体现了 “指南为纲、个体为核”的临床用药原则，整体用药思路规范、调整及时，临床药师全程参与了患者药物治疗过程，对于合并多重疾病的高血压患者的药学监护很重要，除了电解质，对于合并心功能不全患者液体管理也是临床药师需要重点关注部分。

讲者是来自万载县人民医院西院的消化内科专业临床药师进修学员辛美，她分享了白眉蛇毒血凝酶对消化道出血的疗效分析相关文献阅读。

文献内容要点及分析：蛇毒血凝酶在消化道出血治疗中具有一定的优势，如止血速度快、疗效确切、安全性高等，与PPI联合应用或内镜下局部给药时，可提升止血成功率，缩短治疗周期，改善患者预后，是临床治疗消化道出血的重要联合用药。但是要避免用药过量，大剂量（5-10单位/次）使用时具有去纤维蛋白原作用，反而降低止血效果，加重出血。需严格控制剂量。在原发性纤溶系统亢进场景下，需与抗纤溶酶药物联合应用；血中缺乏血小板或凝血因子时，在临床应用中，需在补充血小板、凝血因子或输注新鲜血液基础上使用。

于洋老师点评：这篇文献阅读整体兼具临床导向性、学术严谨性和实践指导性，结构框架经典清晰。但是针对血凝酶相关低纤维蛋白原血症的危险因素分析，仅给出“高危患者需进行凝血功能监测”的笼统提示，未制定具体的临床指导方案。如低基线纤维蛋白原患者的初始用药剂量应控制在多少、出现低纤维蛋白原血症后如何调整及处理。并建议在日常工作中，关注该类患者，做到文献结合临床实践。

讲者是来自抚州市临川区第一人民医院的全科专业临床药师进修学员李嘉怡，她分享了一例AECOPD患者的病例。

病例主要内容及讨论内容：患者，男性，84岁，身高155cm，体重42Kg。患者有10余年慢阻肺病史，近1年因AECOPD反复入院2~3次，此次因喘息加重入院，合并I型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、低钾血症，有30余年吸烟史和40余年饮酒史。查体示双肺呼吸音减弱、闻及湿性啰音，辅助检查提示白细胞及中性粒细胞升高、嗜酸粒细胞降低，胸部CT见肺气肿、慢性炎症及粘液增多，入院后予平喘、抗炎、抗感染、补钾等初始治疗，后根据病情调整用药，6天后病情平稳出院，带药为氟替美维吸入气雾剂。重点讨论了患者治疗药物的选择以及度普利尤单抗生物制剂使用的可行性。

病例总结要点：AECOPD的用药需结合指南推荐与临床实际情况，兼顾患者个体特征（如年龄、基础病史、实验室指标）；茶碱类药物在国内AECOPD治疗中仍有临床价值，但需严格把控使用指征并监测血药浓度，避免其不良反应的发生；慢阻肺稳定期需根据ABE分组、炎症指标及吸入装置的剂型为患者选择更适宜的吸入药物；生物制剂如度普利尤单抗为慢阻肺2型炎症患者提供了精准治疗方向，但需完善相关指标检测，严格遵循用药标准。

梁佳老师针对本次病例讨论进行了点评和指导。她指出该患者诊疗过程中出现的双下肢水肿症状，是心力衰竭的典型临床表现，对于本身存在心衰表现的老年患者，心脏相关不良反应的风险更需高度警惕，临床药师在参与临床药物治疗方案制定时，需结合患者的整体病情、合并症状及药物不良反应特点进行全面综合考量，兼顾疗效与安全性，层层排查用药风险，为患者筛选并制定更优质、更个体化的用药方案，最大程度保障临床用药的合理性与安全性。

讲者是来自抚州市临川区第一人民医院的全科专业临床药师进修学员李嘉怡，她分享了关于复方磺胺甲噁唑在含利妥昔单抗方案治疗血液疾病患者中预防耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）的文献阅读。

汇报首先介绍了69岁弥漫性大B细胞淋巴瘤女性患者的病例背景，该患者接受Pola-R-CHP方案化疗，合并淋巴细胞减少等情况，目前使用TMP-SMX预防PJP，进而引出核心探讨问题。随后阐述了PJP的概念、危险因素、临床表现，TMP-SMX的临床应用与不良反应，以及利妥昔单抗的作用机制等。综合分析四篇文献可知，利妥昔单抗虽是PJP感染的重要风险因素之一，但多种因素叠加会显著升高感染风险，尤其合并高剂量类固醇、淋巴细胞减少、骨髓侵犯等高危因素的血液疾病患者，使用TMP-SMX预防性治疗的获益远大于风险，因此需根据患者情况制定分层预防策略，同时保证足够的预防时长，兼顾疗效与用药安全性。

梁佳老师针对本次文献阅读进行了点评和指导。她肯定了此次汇报的核心价值，指出该文献阅读正是临床药师主动贴近临床、聚焦临床实际诊疗痛点开展深入研究的优质范例，学员围绕含利妥昔单抗方案治疗血液疾病患者的PJP预防这一临床关键问题，精准锚定核心争议点，通过系统检索、分层分析四篇关键文献，既梳理了不同研究的结论差异，又提炼出统一的临床用药逻辑。这种以临床问题为导向、以文献证据为支撑的研究思路，既体现了临床药师在诊疗团队中助力精准用药的核心价值，也彰显了学员在汇报准备过程中深入钻研、反复打磨的认真态度。

讲者是来自南昌大学附属康复医院的全科专业临床药师进修学员曹怡，她分享了1例肺毛霉、曲霉感染患者的病例。

病例主要讨论内容：患者，女性，60岁，身高148.5cm，体重53.5Kg。本次因“无明显诱因出现咳嗽1月余”入院，入院时表现为咳嗽、咳痰，咳微黄白痰，肝功能轻度损伤，CT示：两肺多发斑片、结节、团片影，暂考虑感染性病变，给予莫西沙星经验性抗感染治疗及谷胱甘肽片护肝治疗；肺泡灌洗液检出黑曲霉、黄曲霉、毛根霉，临床药学会诊意见为给予硫酸艾沙康唑胶囊，负荷剂量前48h 200mg q8h,48h后给予200mg qd 抗真菌治疗，用药7天后监测艾沙康唑谷浓度（Cmin）。艾沙康唑使用1月后监测艾沙康唑Cmin: 7.34ug/ml，肝功能：ALT：778.82U/L，AST：514.84U/L，TBiL：11.61μmol/L；又因“抗真菌治疗1月，发现肝功能异常1天”，于感染科住院，给予护肝治疗。病例分享主要介绍了肺曲霉合并肺毛霉感染时抗真菌药物选择，重点讨论艾沙康唑个体化治疗药物监测、药物性肝损伤的原因和护肝药物选择合理性。

病例总结要点：对于轻中度肝功能异常患者，艾沙康唑不需要调整初始剂量，但由于艾沙康唑主要通过肝脏CYP3A4/5代谢，考虑与患者基础肝功能轻度损伤密切相关；对于ALT显著升高的急性肝细胞患者，给予护肝药治疗，但不推荐2种及以上降低ALT为主的治疗药物联用。

于洋老师进行了点评和指导：他指出患者使用艾沙康唑后需密切关注肝功能，以及合并使用其他药物导致的相互作用，因此，今后在临床查房时应加强药学问诊，全面了解患者用药情况，综合评估影响药效的因素，保障患者用药安全。

讲者是来自南昌大学附属康复医院的全科专业临床药师进修学员曹怡，她分享了艾沙康唑过度暴露变量因素及肝损伤的关系相关文献阅读。

艾沙康唑已在中国获批用于治疗侵袭性曲霉和毛霉感染。依据III期临床研究，在标准剂量给药后，艾沙康唑谷浓度（Cmin）波动在1-7mg/L，且不推荐进行常规TDM监测。在临床实践中，患者可能因为生理和病理因素导致艾沙康唑暴露不足或者过度暴露，分析艾沙康唑过度暴露变量因素及肝损伤间的关系，可为临床治疗剂量调整提供依据，进而减少不良反应的发生。

文献内容要点及分析：多数研究将对Cmin >5 mg/L定义为过度暴露，BMI低、肾功能不全、肝功能不全、联合CYP3A4/5抑制剂、长时间使用是ISA过度暴露的危险因素，且老年患者可能合并多种病理因素，故以上特定人群使用艾沙康唑时建议进行TDM监测。虽然目前艾沙康唑致肝毒性与血药浓度关系目前仍存在争议，但是艾沙康唑过度暴露会增加肝损伤的风险，建议艾沙康唑Cmin＞5mg/L时密切监测肝功能，确保患者用药安全并预防潜在肝损伤风险。

于洋老师进行点评和指导。他指出文献内容比较紧扣主题，围绕艾沙康唑过度暴露变量因素及肝损伤的关系进行论证。但艾沙康唑的标准剂量主要是基于国外人群研究的基础上制定的，是否适用于亚洲人群尚不明确，建议进一步查阅相关文献，进一步验证对于亚洲人群使用艾沙康唑是否需要剂量调整。