典型事故深度复盘报告
南昌进贤江西隆莱生物制药有限公司
"12·31"较大窒息事故
2025年12月31日 | 3人死亡 | 3人受伤 | 经济损失407.86万元
【来源】南昌市应急管理局调查报告（2026年4月22日发布）| EHS情曝站
一、事故概况
项目 | 详细信息 |
事故名称 | 南昌进贤江西隆莱生物制药有限公司"12·31"较大窒息事故 |
发生时间 | 2025年12月31日 22时25分许 |
发生地点 | 江西省南昌市进贤产业园 |
涉事企业 | 江西隆莱生物制药有限公司（制药企业） |
事故类型 | 较大窒息事故（受限空间作业） |
伤亡情况 | 3人死亡（付某彪、万某建、雷某宝）、3人受伤 |
直接经济损失 | 407.86万元 |
事故等级 | 较大生产安全责任事故 |
调查报告 | 南昌市应急管理局2026年4月22日发布 |
二、事故经过
2.1 关键时间节点
时间 | 事件 |
20:00 | 晚班组完成交接班。晚班值班厂长陶某到岗，工人按时到岗。当晚8个车间配备长管式呼吸器，其中5个车间（101/104/105/106/107）当晚使用 |
21:51 | 101车间操作员反映使用长管呼吸器作业时感到身体不适 |
22:00 | 104车间操作人员反映出现同样不适症状 |
22:21 | 107车间操作工雷某宝被发现昏迷倒地，长管呼吸器仍佩戴在身。救援人员将其抬出离心机房进行急救 |
22:25 | 事故发生时间——江西隆莱生物制药有限公司离心机房发生氮气窒息事故 |
22:30 | 105车间：付某毛感觉不适，自行摘下呼吸器后发现付某彪（死者）、万某才（伤者）分别在两个离心机房内昏迷倒地；106车间：章某勤（伤者）、万某建（死者）被发现昏迷于呼吸器下。厂方通知禁止使用长管呼吸器并拨打120 |
22:40 | 救护车到达现场，伤者陆续被送医。当晚付某彪、万某建、雷某宝3人经抢救无效死亡；付某毛、章某勤、万某才经治疗后出院 |
2.2 技术工艺背景
江西隆莱生物制药有限公司主要从事制药生产，在离心、脱色等工序中需要使用长管式呼吸器（隔绝式压缩空气呼吸器）供气。长管式呼吸器的气源来自工厂空压机系统，压缩空气经过净化处理后，通过管道分配至各车间使用。同时，工厂生产过程中使用氮气作为保护性气体，用于吸附器等设备的气动控制。
正常情况下，吸附器进出口气动阀的工作气源为净化后的压缩空气，阀门根据程序自动启闭，控制生产流程。氮气则通过专用管路输送，不应进入呼吸用压缩空气系统。
2.3 事故技术链条（核心故障机理）
序号 | 技术故障链 |
① | 空压机故障跳停——压缩空气气源压力急剧下降 |
② | 气动阀（进口A1/B1、出口A3/B3及A2/B2）失去足够的工作气源压力（标准0.5~0.8MPa），控制失效 |
③ | 吸附器至氮气缓冲罐管路止逆阀旁通阀S5处于部分开启状态——氮气得以窜入吸附器气动阀出口管线 |
④ | 气动阀失去压缩空气供给后，阀瓣在弹簧力作用下反向开启（内漏）——氮气持续泄漏至下游 |
⑤ | 氮气反向进入呼吸用压缩空气管线——管线内气体变为高浓度氮气 |
⑥ | 工人佩戴长管呼吸器吸入含高浓度氮气的空气——氧含量急剧下降——发生窒息 |
三、直接原因
技术直接原因 | 空压机故障跳停→压缩空气气源压力下降→气动阀失效→止逆阀旁通阀S5部分开启→氮气反向泄漏至呼吸用压缩空气管线→工人吸入高浓度氮气→窒息死亡。 |
作业直接原因 | 员工在离心机房内使用长管式呼吸器作业时，在没有任何预警的情况下，吸入了已被高浓度氮气污染的呼吸用压缩空气。离心机房属于受限空间，氮气密度略轻于空气，但在此类封闭空间中仍可快速达到致死浓度。 |
四、间接原因
4.1 企业安全管理责任缺失
•企业主体责任未落实：江西隆莱生物制药有限公司安全生产责任制形同虚设，主要负责人和安全管理人员对氮气窒息风险认知严重不足，未将氮气气动系统纳入重大危险源管控范围。
•风险辨识不到位：企业未对长管式呼吸器使用场所以及配套氮气/压缩空气系统开展系统的风险辨识，未识别出"气动阀失效导致氮气反向进入呼吸管线"的重大隐患。
•安全管控措施缺失：对于长管式呼吸器使用场所，未建立可靠的"单人检测+实时监测+应急联锁"三级保护机制，仅靠工人自觉佩戴防护用具，无任何技术冗余保障。
•设备维护管理缺位：空压机故障跳停后，未能自动触发相关安全联锁（如切断氮气来源、关闭呼吸供气），设备本质安全水平低下。
4.2 特殊作业管理缺失
•离心机房属于受限空间：调查报告虽未明确指出是否办理受限空间作业票，但从伤亡集中在105/106/107三个离心机房的事实来看，相关作业很可能在未经许可的情况下开展。
•作业前未检测：进入受限空间作业前未进行氧含量和有毒有害气体检测，员工在不知情的情况下直接作业。
•现场监护缺失：受限空间作业未安排专人全程监护，未能在第一时间发现人员异常并施救。
4.3 应急处置不当
•从21:51第一名工人感到不适到22:30厂方才通知停止使用长管呼吸器，存在约40分钟的信息延迟，错失了最佳处置窗口。
•发现人员昏迷后，企业未立即启动受限空间应急救援预案，盲目将昏迷人员搬离现场，可能加剧了伤害后果。
•员工缺乏对氮气窒息风险的基本认知，未能及时识别和规避危险。
4.4 气体安全监管缺位
•氮气虽为惰性气体，但在密闭空间中高浓度氮气会"挤占"氧气，导致人体缺氧窒息。本事故中，企业未将氮气使用场所纳入危险气体管控。
•呼吸用压缩空气管线未与工艺用氮气管线实施物理隔离或安装止回装置，导致氮气在气动阀失效时能够直接进入呼吸管线。
五、整改措施
5.1 企业层面（立即落实）
•技术改造——呼吸气源独立：将长管呼吸器的气源系统与工厂生产用压缩空气/氮气系统彻底分离，采用独立的医用或工业用洁净空气源，并安装氧含量在线监测装置。
•安装止回保护：在呼吸用压缩空气管线上游安装可靠的止回阀或空气隔离装置，防止任何工况下工艺气体反向窜入呼吸管线。
•建立联锁保护：空压机故障跳停时，自动触发相关联锁，切断氮气来源并关闭所有通向呼吸管线的阀门，确保呼吸气源安全。
•受限空间专项管理：离心机房等受限空间必须办理受限空间作业票，作业前进行氧含量检测，作业中持续通风，安排专人全程监护，配备正压式空气呼吸器（SCBA）作为应急备用。
•气体安全告知：全员告知氮气窒息风险，在所有涉及氮气的区域设置明显的"注意——惰性气体，缺氧危险"警示标识。
•应急能力建设：开展受限空间窒息专项应急演练，确保每位员工掌握"停止作业→撤离→报告→报警"的正确程序，杜绝盲目施救。
5.2 监管部门层面
•对辖区内所有制药、化工企业开展受限空间和有毒有害气体作业专项执法检查，重点核查长管呼吸器使用安全、气动系统联锁保护情况。
•推动企业实施受限空间作业安全规范化，要求所有受限空间作业严格执行"七不准"原则（未经审批不准进入、不检测不准进入、不通风不准进入、无监护不准进入、不佩戴防护装备不准进入等）。
•督促企业开展气体安全风险辨识，将氮气、氩气等惰性气体的使用场所纳入危险化学品/危险气体的管控范畴。
•依法严肃追究本次事故中相关责任人的法律责任，对2名被建议移送司法机关的责任人依法处理，对12名公职人员的履职问题彻查到底。
六、法规依据
6.1 违反的主要法律条款
法规名称 | 具体条款及违规要点 |
《中华人民共和国安全生产法》 | 第20条（安全投入）：企业未保障足够安全生产投入，压缩空气/氮气联锁保护系统缺失，气动阀失效无冗余保障。 第44条（安全培训）：未对员工开展受限空间及氮气窒息风险专项安全培训，员工缺乏对惰性气体危害的认知。 第41条（风险管控）：未建立危险有害因素辨识制度，未对气动系统开展风险评估，未能发现"氮气反向泄漏至呼吸管线"的重大隐患。 |
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（原安监总局令第59号） | 第5条：企业应当对本单位的有限空间进行辨识，建立台账并设置明显的安全警示标志；离心机房属于受限空间，企业未有效管控。 第6条：有限空间作业应当严格遵守"先通风、再检测、后作业"的原则；员工在未经检测的情况下直接作业。 第12条：有限空间作业应当安排专人监护；本次事故缺乏有效的现场监护。 第19条：有限空间作业现场应配备自给式空气呼吸器等应急装备；现场仅有长管呼吸器，无独立应急备用呼吸装备。 |
《危险化学品目录》（2015版）及氮气相关管理 | 氮气虽非剧毒化学品，但作为"可能引起窒息"的惰性气体，在受限空间中高浓度积聚会导致人体缺氧死亡，属于须重点管控的危险有害因素。 |
《建筑设计防火规范》GB 50016 / 厂区通风设计相关规范 | 生产车间通风设计应满足事故通风要求；本次事故反映出企业在氮气使用区域的事故通风和气体监测设施配置不足。 |
《呼吸防护用品的选择、使用与维护》（GB/T 18664） | 长管呼吸器的气源质量、供气压力、管路安全要求须满足规范；本次事故中呼吸气源被氮气污染，气源安全保障机制完全失效。 |
6.2 处罚标准
违法行为 | 法律依据 | 处罚标准 |
未建立有限空间安全管理台账 | 《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第32条 | 责令限期改正，可处5000元以上3万元以下罚款 |
有限空间作业未经许可擅自进入 | 《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第32条 | 责令限期改正，可处1万元以上2万元以下罚款；情节严重的处2万元以上5万元以下罚款 |
未对受限空间作业人员进行专项安全培训 | 《安全生产法》第97条 | 责令限期改正，处5万元以下罚款；逾期未改，处5万元以上20万元以下罚款 |
发生较大窒息事故（3死） | 《安全生产法》第114条 | 对事故单位处100万元以上500万元以下罚款；情节特别严重的处500万元以上1000万元以下罚款；可要求承担相应赔偿责任 |
主要负责人未履行安全管理职责 | 《安全生产法》第95条 | 处以上一年度收入40%的罚款；构成犯罪的依法追究刑事责任 |
七、同类防范措施（可落地清单）
1 | 呼吸气源独立化改造 |
| 长管呼吸器、紧急救援呼吸器等个体防护装备的气源必须与生产用压缩空气/氮气管网物理隔离。推荐在呼吸供气点上游安装止回阀+电磁切断阀的双重保护，并配置氧含量在线监测（GDS）探头。 |
2 | 受限空间作业"七不准"铁律 |
| 未经审批不准进入、不通风不准进入、不检测不准进入（须检测O₂和有害气体浓度）、不配备防护装备不准进入、无监护不准进入、不制定应急方案不准进入、未佩戴正压呼吸器不准进入施救。 |
3 | 气动系统联锁改造 |
| 空压机故障跳停时自动触发：切断氮气来源+关闭呼吸供气管路+启动应急备用气源。止逆阀旁通阀必须锁定在关闭状态，并纳入设备完好性管理。 |
4 | 氮气窒息风险专项告知 |
| 在所有氮气使用区域的醒目位置设置"惰性气体——注意缺氧危险"的警示标识；开展全员氮气窒息风险培训，使每位员工了解高浓度氮气环境下盲目施救的危险性。 |
5 | 应急装备配置升级 |
| 受限空间作业现场必须配备正压式空气呼吸器（SCBA）作为应急备用，不得仅依赖长管呼吸器作为唯一呼吸防护；发现人员昏迷后，救援人员必须佩戴SCBA方可进入施救，严禁"裸救"。 |
6 | 气体监测全覆盖 |
| 在离心机房等受限空间安装固定式氧含量监测仪，与通风设施联锁；氧含量低于19.5%时自动报警并启动强制通风；作业前必须使用便携式检测仪进行检测并记录。 |
八、核心教训
教训一 | 惰性气体≠安全气体：氮气无色无味，不会引起警觉，但高浓度氮气环境（氧含量低于10%）可在30秒内导致意识丧失。本事故再次警示：氮气、氩气等惰性气体的"窒息风险"必须纳入企业风险管控体系。 |
教训二 | 技术系统失效→呼吸气源被污染→工人毫无防备：这是一条完全被忽视的"多米诺骨牌"。企业必须对涉及呼吸气源的系统开展HAZOP分析，识别所有可能导致呼吸气源被污染的失效模式，并设置独立的冗余保护。 |
教训三 | 受限空间+气体风险=双重高危：离心机房既是受限空间，又涉及有毒有害气体，必须严格执行受限空间作业安全管理规定。本事故中，作业前未检测、作业中无监护，是导致多人死亡的直接管理原因。 |
教训四 | 延误40分钟才叫停呼吸器——信息传递和应急响应机制失效：第一个人21:51感到不适，到22:30厂方才通知停用呼吸器。这40分钟内，多名工人在不知情的情况下持续吸入高浓度氮气，错过了阻止伤亡扩大最后的窗口。企业必须建立气体监测实时报警和应急联动机制。 |
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