南昌“3死3伤”窒息事故:卫健委被责令深刻检查!职业卫生监督与评价的法定边界在哪?

核心提示 2025 年 12 月 31 日，江西某生物制药有限公司发生氮气窜入长管呼吸器引发的较大窒息事故（调查报告见文末阅读原文），造成 3 人死亡、3 人受伤。事故调查报告认定：进贤县卫生健康委员会职业卫生防护设备监管缺失，被责令向进贤县人民政府作出深刻检查；该事故涉及的12 名公职人员履职问题线索已移交纪检监察机关。本文结合甘肃张掖 “9・14” 硫化氢中毒事故、广东东莞 “10・16” 中毒窒息事故，深度剖析职业卫生监督与技术服务机构的职责边界，为一线监管人员与评价机构敲响警钟。

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一、南昌 “12・31” 事故回顾：呼吸器如何变成 “夺命器”？

2025 年 12 月 31 日晚，江西某生物制药有限公司多车间操作工佩戴长管呼吸器开展离心作业。21 时 51 分起，陆续有员工反馈 “佩戴呼吸器感到不适”；22 时 21 分，107 车间一名操作工被发现昏迷倒地，仍佩戴着呼吸器…… 事故最终造成 3 人死亡、3 人受伤，直接经济损失超 400 万元。

事故直接原因：企业 2020 年擅自将制氮系统与长管呼吸器供气管路连通，气动阀内漏导致高浓度氮气反窜入呼吸器管路，工人吸入后瞬间缺氧窒息。

深层隐患：这套擅自改装的管路、存在内漏的阀门，潜藏风险长达 5 年，始终未被监管部门排查发现。

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二、南昌案中卫健委为何被追责？—— 三项失职行为

事故调查报告明确，进贤县卫健委存在以下失职行为：

1. 1. 2025 年未对事故发生单位开展线下专项检查；
2. 2. 未核查长管式呼吸器等防护设备合规性，未督促企业落实定期检测与维护验证要求；
3. 3. 未核查气源安全性与职业健康要求的匹配性，未发现设备改造带来的防护风险。

处理结果：

• • 责成进贤县卫生健康委员会向进贤县人民政府作出深刻检查；
• • 12 名公职人员（可能包含卫健委公职人员在内）履职问题线索移交纪检监察机关，处理结果待官方公布。

警示 卫健委被责令深刻检查，多名公职人员面临纪检监察调查，清晰传递出明确信号：职业卫生监管履职不到位，必将被严肃追责。

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三、前车之鉴：甘肃张掖 “9・14” 与广东东莞 “10・16” 两起案例

案例一：甘肃张掖 “9・14” 硫化氢中毒事故（2020 年）

项目	内容
事故简况	某化工科技公司污水处理厂发生硫化氢中毒事故，3 人死亡
卫健部门被追责原因	未依法履行职业卫生 “三同时” 监管职责：仅督促编制预评价报告，未监督后续防护设施设计与控制效果评价落地；未查处企业违法行为；未有效监督员工防护用品配备使用
问责结果	政务记大过 2 人、记过 5 人、警告 3 人、诫勉谈话 6 人、书面检查 2 人；县卫健局被责令向县委、县政府书面检查

案例二：广东东莞 “10・16” 中毒窒息事故（2021 年）

项目	内容
事故简况	某精密技术公司在建废水处理站发生中毒窒息事故，1 人死亡、4 人受伤
卫健部门被追责原因	属地卫生监督所监管不力，未严格落实职业病防护设施设计监管责任
问责结果	卫生监督所副所长被责令检查，卫生监督员被诫勉处理

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四、三起案例的共性分析：为什么卫健部门总是 “跑不掉”？

共性维度	甘肃张掖案	广东东莞案	南昌案
事故表象	污水处理厂硫化氢中毒	废水处理站中毒窒息	制药车间氮气窒息
事故类型	有限空间 / 危化品	有限空间 / 在建工程	防护设备失效
卫健部门被追责核心原因	“三同时” 监管缺失	防护设施设计监管不严	防护设备监管缺失
共同失职行为	未监督防护设施与控效评价落地	未监督防护设施设计合规性	未核查防护设备合规性、未发现改造风险
共同法律依据	《职业病防治法》第 18、20、25 条	《职业病防治法》第 18 条	《职业病防治法》第 18、20、25 条
共同问责形式	政务处分 + 书面检查	责令检查 + 诫勉	深刻检查 + 移交纪检监察

核心共性结论

三起事故中，卫健部门被追责的核心，均非 “未管好安全生产”，而是 “未落实职业病防护设施与个人防护用品的监管责任”。

无论事故发生在污水处理厂、废水处理站还是制药车间，无论有害因素是硫化氢、氮气还是其他有毒物质，无论作业场所是有限空间、常规车间还是在建工程，只要事故原因触碰以下三条红线，卫健部门就难以免责：

1. 1. 职业病防护设施 “三同时” 未落实、监管缺位（甘肃案、东莞案）；
2. 2. 个人防护用品不符合职业健康要求、未定期检测维护（南昌案、甘肃案）；
3. 3. 未排查发现企业擅自改造防护设施形成的隐蔽风险（南昌案）。

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五、对旧文观点的修正：别再认为 “有限空间”“危化品” 与己无关

此前笔者曾撰文提出，若发生中毒亡人事故，莫慌！接受调查前应先理清职责！有限空间作业、危化品安全管理引发的急性中毒事故 “卫健部门无责”，核心理由是《工贸企业有限空间作业安全规定》将相关监管职责赋予应急管理部门，《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》第七十条第二款将相关安全管理指向《危险化学品安全管理条例》。

急性中毒监管之争：是安全事故，还是职业健康问题？《危险化学品安全法》征求意见10月11日截止（此意见未被采纳）

这一观点已被三起追责案例彻底否定。

核心逻辑错误：混淆了 “安全生产管理责任” 与 “职业卫生防护监管责任”。应急部门监管的核心是工艺安全、操作安全、作业许可管理；卫健部门监管的核心是防护设施有效性、防护用品合规性、职业健康监护落实情况，二者法定职责并行不悖。

甘肃案：虽是污水处理厂有限空间硫化氢中毒，但卫健部门被追责的核心是 “三同时” 监管缺失 —— 这完全是《职业病防治法》赋予的法定职责，与有限空间作业的安全监管无关。

南昌案：虽是氮气窒息事故，但卫健部门被追责的核心是长管呼吸器（个人职业病防护用品）监管缺失 —— 这是《职业病防治法》第 20 条、第 25 条明确的法定职责。

结论：卫健部门是否有责，不取决于事故发生场景，而取决于事故成因是否涉及防护设施、防护用品、“三同时” 监管等法定职责范畴。

六、职业卫生与安全生产的 “交叉地带”—— 法律边界已划清

长期以来，不少一线职业卫生监督员认为，呼吸器供气管路、阀门、气源质量属于安全生产或设备管理范畴，与职业健康监管关联度不高。本案彻底推翻了这一错误认知。

法律依据清晰明确：

• • 长管呼吸器属于个人使用的职业病防护用品（《职业病防治法》第 22 条）；
• • 防护用品必须符合防治职业病的要求，否则用人单位即构成违法；
• • 卫健委负有对防护用品实施监督管理的法定职责（第 9 条、第 62 条）；
• • 气源混入氮气导致防护用品失效，卫健部门未排查发现、未督促整改，即构成履职不到位。

结论：凡是用于保护劳动者职业健康的防护设备，无论其失效引发的是急性窒息还是慢性职业病，均属于职业健康监管的法定范畴。

七、对县区卫健委的五点紧急警示

警示一：“三同时” 监管不能 “半途而废”

甘肃案教训：督促企业完成预评价，绝不等于履职闭环。必须全流程跟进：防护设施设计是否符合规范？控制效果评价是否完成并备案？竣工验收是否真实合规？“以报代管” 是最大的履职风险点。

警示二：防护设备监管要 “穿透” 至气源与管路

南昌案教训：长管呼吸器绝非 “配了就合规”。不能只核查 “有没有配备”，更要重点检查：供气气源是否纯净（氧含量、有害气体浓度是否达标）？管路是否与制氮系统等危险源违规连通？阀门是否存在内漏隐患？是否落实定期检测、维护与有效性验证？

警示三：线下专项检查不可替代

南昌事故调查报告明确将 “2025 年未开展线下专项检查” 列为卫健委失职行为之一。仅靠书面备案、系统上报、双随机抽查，根本无法发现管路私接、阀门内漏等隐蔽性隐患。对配备长管呼吸器、存在高毒物品的重点企业，必须保证每年至少一次实质性现场检查。使用有毒物品作业场所劳动保护条例（最新官方修订版）

警示四：公职人员追责已成常态，切勿心存侥幸

甘肃案 18 人次被给予政务处分或诫勉谈话；东莞案相关副所长被责令检查、监督员被诫勉；南昌案 12 名公职人员履职线索已移交纪检监察机关，问责程序已全面启动。履职不到位，绝非 “内部通报” 了事，极可能面临党纪政务处分。

警示五：摒弃 “事故类型定责任” 的错误认知

不要再抱有 “有限空间不归我管”“危化品安全不归我管”“安全生产事故与我无关” 的侥幸心理。唯一正确的责任判定标准：事故成因是否涉及职业病防护设施、个人防护用品、职业健康监护、“三同时” 监管等卫健部门法定职责？只要涉及，就必须承担相应监管责任。

八、对职业卫生技术服务机构的三个警示

1. 1. 评价严禁 “重文件、轻现场”。甘肃案中，若控制效果评价能及时发现防护设施缺陷，本可避免事故发生；南昌案中，若现状评价能实测供气口氧含量、核查管路走向，氮气反窜的致命隐患早已被发现。
2. 2. 变更管理必须纳入评价核心视野。南昌案涉事企业 2020 年擅自改装设备管路，若评价机构在后续职业病危害现状评价（可能未开展）中核查 “近年是否有设备改造” 并现场核实管路走向等职业中毒预防措施，隐患可提前排查。
3. 3. 发现重大隐患必须敢于 “亮红牌”。绝不能为维系客户关系出具 “合格” 报告，一旦发生事故，评价报告将成为追责的核心证据。

写在最后

从甘肃张掖到广东东莞，再到南昌进贤，三起事故清晰勾勒出一条追责红线：

卫健部门的监管责任，不由事故表象（有限空间、危化品、安全生产事故）决定，而由事故成因是否触碰其法定职责（防护设施、防护用品、“三同时” 监管）决定。

凡是关乎劳动者职业健康防护的事项，只要防护失效可能导致职业病或人身健康损害，就必须纳入职业卫生监管视野。

希望每一位职业卫生监督员、每一位评价机构从业者，都能从案例中汲取教训，摒弃 “与我无关” 的侥幸心理，以专业、细致、尽责的态度，守护好每一位劳动者的生命健康。

履职有边界，但边界由法律划定，而非我们的固有 “习惯” 划定。

本文参考资料：甘肃张掖 “9・14” 事故调查报告、广东东莞 “10・16” 事故公开信息、南昌 “12・31” 事故调查报告。相关公职人员处理结果以官方发布为准。