南昌大学第二附属医院药学部——“药”学习讲堂(2026年1月)

讲者是来自鹰潭市余江区人民医院的全科专业临床药师进修学员庄梦瑶，她分享了泊沙康唑致肝毒性相关文献阅读。

文献主要内容及讨论内容：泊沙康唑作为第二代广谱三唑类抗真菌药物，是伊曲康唑的衍生物。适应症：1、治疗侵袭性曲霉病；2、预防侵袭性曲霉菌和念珠菌感染。安全性：包括过敏反应、心律失常、Q-T间期延长及肝毒性。深入理解泊沙康唑的肝毒性特征，有助于更好地参与临床药学实践，促进抗真菌药物的合理使用，保障患者用药安全。

文献总结内容：在临床应用泊沙康唑过程中，我们应该关注患者的合并用药，优化联用方案以降低肝损伤风险，建议在用药初期（5~14天）加强肝功能监测。对于使用泊沙康唑的ICU患者，如果存在非嗜肝病毒感染、多药联用（尤其≥3种肝毒性药物）及基础胆红素升高情况，应进行重点监护。作为临床药师，对患者进行用药教育时应告知患者需警惕乏力、纳差、尿黄、皮肤巩膜黄染等肝损伤症状，一旦出现应该及时报告医生。

带教老师李义秀及点评老师们进行了点评和指导。李老师指出文献内容比较紧扣主题，围绕泊沙康唑的肝毒性一步步提取结论。但在演讲过程中语速过慢，不够熟练。临床药师黄志英老师指出演讲内容虽然丰富，但是汇报过程时内容重点不突出，有待加强。

讲者是来自鹰潭市余江区人民医院的全科专业临床药师进修学员庄梦瑶，她分享了一例慢性肾衰竭合并ABPA患者的病例讨论。

病例主要内容及讨论内容：患者女，83岁，身高142cm，体重 50kg，咳嗽咳痰10余年，近一周加重，拟“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”收入院。既往高血压（自备缬沙坦氢氯噻嗪片），肾功能不全（自备金水宝 ,尿毒清颗粒 ），COPD病史（自备布地格福吸入气雾剂 ），有吸烟史。入院后结合患者病史及体格检查，考虑慢性阻塞性肺疾病急性期（AECOPD）合并哮喘，对症给予吸入用乙酰半胱氨酸溶液，布地奈德联合异丙托溴铵溶液雾化吸入治疗，氨茶碱及注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg 抗炎平喘，经验性给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，辅以艾司奥美拉唑钠护胃，降压，利尿排钾等治疗。痰细菌及真菌培养找到烟曲霉，进一步查烟曲霉特异性IgE水平升高，诊断为变应性支气管肺曲霉病（ABPA），遂给予伏立康唑片抗感染，服药后患者出现幻视不良反应，故查伏立康唑谷浓度，测得谷浓度值超出治疗浓度。遂停用伏立康唑片，改用更安全的泊沙康唑肠溶片治疗。此次病例提出3个讨论点：1、初始抗感染方案是否合理？2、患者出现幻视不良反应的原因分析。3、对于该患者，应进行哪些出院教育？

病例总结要点：病例分享主要介绍了ABPA及AECOPD的定义、症状表现、诊断及药物治疗，讨论了药物的选择、用法用量、及肾功能不全患者的剂量调整。同时回顾了肾功能不全情况下，伏立康唑的药代动力学。中至重度肾功能不全的患者，不推荐静脉使用伏立康唑治疗，因为可能发生赋形剂磺丁基醚β-环糊精的蓄积，但伏立康唑口服制剂是安全的，无需调整剂量。另外，由于该患者合并了诸多基础疾病，而患者后期服用的泊沙康唑，属于强效CYP3A4酶抑制剂，与合并服用的诸多经CYP3A4代谢的药物存在相互作用，如甲泼尼龙、硝苯地平、罗沙司他等等。因此，叮嘱患者监测不良反应，定期复查，评估疗效。

带教老师李义秀老师进行了点评和指导。李老师指出本例患者服用伏立康唑后出现不良反应，同时测得伏立康唑谷浓度值超出治疗水平。应该重点围绕超高的谷浓度值进一步分析不良反应，分享过程中未抓取重点信息。点评老师黄志英指出病例讨论的内容非常丰富，围绕讨论点嵌入了充足的指南及文献来论证。点评老师章新晶指出，该患者用药复杂，相互作用多，建议可以进一步就“是否有泊沙康唑替代药物”进行讨论。

讲者是来自凤阳县人民医院呼吸内科专业临床药师进修学员袁杰，他分享了1例合并多种基础疾病的多重耐药阴沟肠杆菌感染患者的病例讨论。

病例主要内容及讨论内容：患者50岁，男性，身高175cm，体重55kg。因咳嗽咳痰气喘5天入院，既往确诊右肾透明细胞癌（IV期），予以特瑞普利+阿西替尼治疗；高血压病史20年，糖尿病病史。入院后给予恩那度司他纠正肾性贫血，环硅酸锆钠散降血钾，布地奈德联合乙酰半胱氨酸雾化吸入以及降血压降糖治疗。治疗初期由于病原学未明经验性给予哌拉西林他唑巴坦2.25g q12h联合莫西沙星氯化钠注射液0.4g qd抗感染7天 ，NGS结果提示肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌复合群。痰培养及鉴定：阴沟肠杆菌复合菌（多重耐药）对妥布霉素、阿米卡星、替加环素敏感,对哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星耐药。根据药敏结果，停用原抗感染方案，选择美罗培南1g q12h联合替加环素50mg q12h抗感染治疗。临床药师建议患者替加环素敏感可继续治疗，患者严重感染伴低蛋白血症，替加环素可以考虑加倍剂量，加做头孢他定阿维巴坦、氨曲南阿维巴坦药敏，根据患者情况后续进行用药调整。病例分享主要介绍了多重耐药阴沟肠杆菌的特点及治疗方案，重点讨论了抗感染治疗方案的调整，低蛋白血症对于抗菌药物疗效的影响。

病例总结要点：近年来随着广谱抗菌药物和免疫抑制剂的广泛应用，阴沟肠杆菌已成为医院内感染的主要致病菌之一。患者右肾透明细胞癌（IV期），使用免疫抑制剂和靶向药，合并多种基础疾病，为多重耐药（MDR）阴沟肠杆菌感染高危人群。MDR阴沟肠杆菌的敏感抗生素需根据其耐药机制来选择，主要包括碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、第四代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、替加环素。临床实践中可根据当地细菌耐药监测数据以及药敏结果，结合患者肝肾功能等相关情况进行选择，注意警惕广谱抗生素引起的腹泻以及血液系统不良反应。

李义秀老师指出，低蛋白血症可能会导致高血浆蛋白结合率的药物治疗有效性减弱与不良反应增加。刘燕老师指出，替加环素不良反应可能是一过性的峰浓度过高所导致。黄志英老师指出：需要综合考虑感染的严重程度和患者的白蛋白水平、肝肾功能等，决定是否调整抗感染的剂量。本例患者合并多种基础疾病、肾功能不全、低蛋白血症，存在多重耐药阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌多种细菌感染，如何评估患者用药的风险与获益、遴选适宜的抗菌药物、监测患者的治疗有效性及安全性，是临床药师必备的基本功。通过本例病例讨论，也可为临床抗感染治疗提供经验和借鉴。