医院门诊综合服务中心
一直以来，南昌坚持以“医防融合”为抓手，聚焦群众健康需求，打通健康服务“最后一公里”，用心用情为群众构建起覆盖全生命周期的健康守护网，交出一份兼具民生温度与专业深度的“健康南昌”答卷。
2025年7月，南昌市委、市政府全面贯彻“健康南昌”战略部署，实施健康优先发展战略，安排专项资金开展糖尿病医防融合一体化管理试点项目。该项目由市卫生健康委统筹协调，南昌市第一医院（南昌大学第三附属医院）牵头实施，市疾控中心负责质量控制，为试点区域居民提供糖尿病风险评估、早期诊疗、干预随访等一体化管理服务。这不仅是建立健全我市糖尿病全周期、一体化管理体系，探索重点慢病防治新路径的重要举措，也是我市在推进健康南昌建设、深化医药卫生体制改革方面的关键举措。7个月内，该项目试点县区累计完成糖尿病筛查约11.5万人，为市民筑起一道坚实的糖尿病防控屏障。
作为项目牵头单位，南昌市第一医院（南昌大学第三附属医院）构建了覆盖筛查、诊断、治疗、随访的全周期健康管理体系，组建多学科专家团队深入社区，开展专项培训，协同开发南昌市糖尿病筛查平台，实现糖尿病“早发现、早干预、早管理”。
为切实破解群众以往筛查糖尿病“跑大医院、排长队、耗时长”的痛点，该项目重点优化高风险人群血糖筛查流程，创新推行社区、医院一体化联动模式，实现便捷性与精准度的提升。
居民在“家门口”的社区卫生服务中心就能完成高风险人群筛查，后续可依托南昌市第一医院（南昌大学第三附属医院）专家优势，在筛查结果精准的基础上，及时规范开展治疗。这种“家门口筛查、三甲医院确诊治疗”的模式，彻底解决了群众筛查“多跑腿”的问题，同时守住了血糖筛查的质量底线，大幅提升了群众参与筛查的积极性。截至目前，试点县区累计筛查约11.5万人，其中高风险人群48392人，糖尿病前期5777人，确诊糖尿病5340人，实现了便捷筛查与精准防控的有机结合。
为提升基层医务人员的防控能力，项目同步推进专项培训，累计开展培训近20次，内容涵盖实施方案、系统操作等。专家团队分批次深入基层，详细讲解工作流程和质量控制方法；系统工程师“一对一”指导，助力基层医务人员快速掌握血糖检测、糖耐量试验、结果解读等核心技能。
“通过培训，我们能独立完成线上问卷调查、预约就诊和基础筛查工作，为居民提供更专业的服务。”九龙湖社区卫生服务中心工作人员刘齐芳表示，专业能力的提升，为基层慢性病防控提供了保障。
分级诊疗体系的完善，让慢病管理更具系统性。目前，南昌县、东湖区、红谷滩区3个国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）分中心已全面组建并投入使用，同步上线“1+X”智慧化管理系统，南昌市第一医院（南昌大学第三附属医院）组织MMC团队专家深入各分中心，开展系统操作、规范化诊疗和定期随访培训，推动形成“市级引领、区级支撑、社区覆盖”的分级诊疗新格局，逐步实现诊疗服务标准化、同质化。
“糖尿病隐匿性强，早期症状不明显，很多患者确诊时已出现并发症，这也是我们推进医防融合的主要原因。”南昌市第一医院（南昌大学第三附属医院）内分泌代谢科主任胡玲表示，早期发现糖尿病高危人群是防控关键，“糖尿病前期若科学管理，50%以上可完全逆转；早期控糖达标，能降低患失明、尿毒症等并发症的风险，仅靠‘饮食+运动’，就能让三分之一的新发患者摆脱药物依赖。”
今年62岁的朱阿姨，此前体检发现空腹血糖6.9mmol/L，属于糖尿病前期，但因认知不足未予以重视。在试点项目组织的免费口服葡萄糖耐量试验中，她的餐后2小时血糖高达15.88mmol/L，被确诊为糖尿病。“一开始我还不信，觉得空腹血糖就高一点，没必要小题大做。”朱阿姨回忆道，“筛查团队的医生耐心地给我讲解，说老年人胰岛功能减退，容易出现空腹血糖正常、餐后血糖超标的情况，持续高血糖会损伤眼睛、血管，我这才重视起来。”
在医生的劝说下，朱阿姨接受了并发症筛查，所幸尚处于可干预阶段。随后，她在南昌市第一医院（南昌大学第三附属医院）接受规范化住院治疗，多学科团队为其制定个体化治疗方案，营养师提供饮食指导，护理团队手把手教她监测血糖、使用药物。“现在我的血糖控制得很好，也学会了怎么科学饮食、适度运动，生活一点不受影响。”朱阿姨笑着说，“真的特别感谢这个项目，让我避免了从‘小问题’拖成‘大麻烦’。”
为让医疗服务更有温度，南昌市第一医院（南昌大学第三附属医院）专门成立糖尿病筛查人文小组，将医学人文关怀融入筛查、诊疗、随访的每一个环节，耐心解答群众疑问，引导群众重视慢性病防控。“群众并非不愿重视健康，而是缺乏系统、准确的知识支持；并非不愿配合治疗，而是缺少专业、可信赖的引导与陪伴。”南昌市第一医院（南昌大学第三附属医院）党委副书记张萍表示，医院将切实履行牵头单位职责，持续深化“医院—社区—家庭”联动机制，推动糖尿病防治管理向标准化、智慧化升级。
下一步，南昌市将持续深化糖尿病医防融合一体化管理试点工作，不断完善全周期健康管理体系，推动优质医疗资源进一步下沉，让更多市民享受到精准、便捷、贴心的健康服务，真正实现“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的医防融合新格局，以实际行动践行“以人民健康为中心”的发展理念，为健康南昌建设注入强劲动力。
