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案例学安全|南昌进贤江西隆莱生物制药有限公司＂12·31＂较大窒息事故调查报告

2026-05-08 10:44:37

来源：南昌市应急管理局 | 发布日期：2026年4月22日

2025年12月31日22时25分许，位于江西省南昌市进贤产业园的江西隆莱生物制药有限公司发生一起较大窒息事故，造成3人死亡、3人受伤，直接经济损失407.86万元。

2026年4月22日，江西省南昌市应急管理局正式公布《南昌进贤江西隆莱生物制药有限公司"12·31"较大窒息事故调查报告》。经调查认定，该事故是一起因企业主体责任未落实，风险辨识和安全管控不到位，空压机故障跳停致气动阀控制失效，导致氮气反向泄漏至呼吸管线造成的较大生产安全责任事故。

事故发生经过

事发当晚时间线

时间	事件内容
20:00	晚班组完成交接班，晚班值班厂长陶某，晚班工人按时到岗
21:51	101车间操作员向厂方反馈佩戴长管呼吸器作业感到身体不适
22:00	104车间操作人员向厂方反馈同样情况
22:21	107车间发现操作工雷某宝昏迷倒地，仍佩戴长管呼吸器
22:25	陆续发现105、106车间人员伤亡
22:30	厂方通知禁止使用长管呼吸器
22:40	救护车到达现场

伤亡情况

事故共造成 3人死亡、3人受伤：

死者（3人）：

付某彪（105车间操作员）

万某建（106车间操作员）

雷某宝（107车间操作员）

伤者（3人）：

付某毛（105车间操作员）

万某才（105车间操作员）

章某勤（106车间操作员）

三名伤者经治疗后相继出院。

涉事车间情况

厂区共有8个车间安装长管呼吸器，当晚涉及5个车间使用，分别是101、104、105、106、107车间。其中，105、106、107车间发生人员伤亡。

事故原因分析

直接原因

103、104、105、106、107等车间设置的离心机房，员工在采用长管式呼吸器作业时，由于空压机故障跳停，压缩空气气源压力下降，致使吸附器进空气、出氮气管线上的气动阀（A1、B1、A3、B3、A2、B2；气源接自压缩空气缓冲罐）工作气源压力不足（标准工作压力0.5~0.8Mpa），气动阀门控制失效。同时，吸附器至氮气缓冲罐的氮气管线上的止逆阀旁通阀S5现场处于一定的开启状态，导致氮气窜入吸附器气动阀出口管线，因气动阀气源失气，吸附器进出口气动阀反向内漏，造成氮气反向泄漏至呼吸用压缩空气管线。员工吸入混入氮气、氧含量远低于正常值的空气，逐渐昏迷，丧失意志意识、休克等症状，致人死亡。

间接原因

企业主体责任未落实：企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度执行不严

风险辨识不到位：对长管呼吸器使用过程中可能出现的氮气泄漏风险辨识不全面

安全管控不到位：安全管控措施不完善，未能有效防范设备故障引发的次生事故

责任追究情况

刑事责任追究

调查组认为，吴某宾、陶某平行为涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

行政处罚建议

江西隆莱生物制药有限公司等事故责任单位，建议由应急管理部门依法予以行政处罚

对企业法定代表人王某及王某祥、高某、刘某峰、江某斌、付某金等事故责任人员，建议由应急管理部门依法予以行政处罚

公职人员处理

对12名在事故调查中发现的地方党委政府和有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索，事故调查组将移交纪检监察机关作进一步调查并处理。

书面检查

责成以下单位作出书面检查：

南昌市应急管理局

进贤县人民政府

责成以下单位向进贤县人民政府作出深刻检查：

进贤产业园区管委会

进贤县卫生健康委员会

进贤县应急管理局

进贤县科技和工业信息化局

进贤县市场监督管理局

主要教训

教训一：设备本质安全存在严重缺陷

涉事企业的空压机系统与氮气系统之间缺乏有效的物理隔离措施，止逆阀旁通阀S5处于开启状态，导致在设备故障时氮气能够反向窜入呼吸管线。这暴露出企业在设备设计、安装和维护过程中对潜在风险认识不足，设备本质安全水平低下。

教训二：气体监测预警机制缺失

事发当晚，101车间和104车间操作员已出现身体不适反应，但直到22:30厂方才通知禁止使用长管呼吸器。在此期间，企业缺乏有效的气体浓度实时监测预警系统，未能及时发现作业环境中氧含量下降的险情，错过了最佳的应急处置时机。

教训三：应急响应机制不完善

事故发生后，企业应急响应存在明显不足：一是应急物资储备不完善；二是员工应急处置培训不到位；三是应急演练流于形式。员工在发现异常情况时未能第一时间采取正确措施，导致伤亡扩大。

教训四：长管呼吸器使用管理不规范

长管呼吸器作为一种特殊的个人防护装备，其使用、维护和管理有严格规范要求。调查发现，企业在使用长管呼吸器时未建立完善的管理制度，未对呼吸气源进行定期检测，未对呼吸管线进行有效防护，存在严重的安全隐患。

整改防范措施

管理措施

完善安全管理体系

建立健全长管呼吸器使用管理制度

明确呼吸气源管理责任

定期开展安全风险评估

加强设备设施维护

对空压机系统进行全面检修

对氮气系统与呼吸管线进行物理隔离改造

完善设备安全联锁保护措施

强化应急管理

修订完善应急预案

定期组织应急演练

加强应急物资储备

技术措施

安装气体监测预警系统

在涉氢、涉氮作业区域安装氧含量监测仪

设置氧含量低于18%时的声光报警

实现与生产控制系统的联动

改进呼吸气源系统

设置独立的呼吸气源系统

增设气体成分在线监测装置

完善气源切换保护机制

优化设备安全设计

对止逆阀等关键设备进行升级改造

增加气动阀失效时的自动保护功能

增设呼吸管线泄漏检测装置

培训措施

加强安全教育培训

开展氮气窒息风险专项培训

组织长管呼吸器正确使用培训

强化应急处置能力培训

开展警示教育活动

组织学习事故调查报告

深刻汲取事故教训

举一反三排查隐患

⚠️ 重要提醒

氮气无色无味，泄漏时不易察觉，人体吸入后会导致缺氧窒息甚至死亡。使用长管呼吸器等个人防护装备时，务必确保气源安全，定期检查设备设施，发现异常立即撤离并报告。

附件：长管呼吸器使用安全专项培训方案

一、培训摘要

项目	内容
培训主题	长管呼吸器安全使用与氮气窒息风险防控
培训对象	危险化学品企业操作人员、安全管理人员
培训时长	2小时（120分钟）
培训方式	理论授课 + 案例分析 + 实操演示
考核方式	理论考试（40%）+ 实操考核（60%）