2026年1月18日，位于南昌小蓝经济技术开发区（以下简称小蓝经开区）的南昌长盈医药原料有限公司原料车间二楼5号储罐发生一起窒息事故，造成1人死亡（张某保，系企业维修部门员工）、1人受伤（甘某军，系企业维修部门员工，张某保的妻弟），直接经济损失约110万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《江西省生产安全事故报告和调查评估办法》等有关法律法规规定，小蓝经开区管委会组织成立了小蓝经开区南昌长盈医药原料有限公司“1·18”一般中毒事故调查组（简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问和查阅资料等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，查清了各方在监管方面存在的问题，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，小蓝经开区南昌长盈医药原料有限公司“1·18”一般中毒事故是一起因员工违规作业、盲目施救造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

南昌长盈医药原料有限公司（以下简称“长盈医药”），系死者张某保、伤者甘某军的受雇佣公司，成立于2013年。法人代表人、总经理:周某胜，男。

江西制药有限责任公司（以下简称“江西制药”），系事故发生所在厂区，成立于1996年。法定代表人、总经理：王某，女。

江西制药与长盈医药之间签订了《目标管理合同》、《租赁协议》，江西制药将部分厂房和相关设施交由长盈医药进行为期五年的目标管理。长盈医药负责原料药的生产与运营，并协助管理生产，其产品由江西制药独家包销。

（二）事故发生单位安全管理情况

江西制药将原料车间租赁给长盈医药，双方签订了租赁协议和安全管理协议，安全管理协议约定，江西制药作为出租方，主要承担对长盈医药安全生产工作的统一协调与监督管理职责，具体包括在长盈医药进场前审核其安全生产条件、每月至少进行一次安全检查并督促整改；长盈医药作为承租方，是安全生产的责任主体，须全面遵守各项安全生产法律法规，负责租赁厂房内的日常安全管理、隐患排查治理、人员教育培训及事故应急报告，并接受江西制药及相关部门的监督检查。若因江西制药未履行协议义务导致事故，将依法承担连带责任；若因长盈医药未配合检查或整改隐患导致事故，则由长盈医药承担全部责任。

事故发生在江西制药租赁给长盈医药的原料车间二楼5号储罐内，该储罐用于存放原料药生产过程中的发酵液。事故暴露出长盈医药安全管理缺失：企业主要负责人及安全管理人员均未取得安全资质，公司安全管理制度未落实到位，员工未接受有效的有限空间作业专项培训。同时，作为出租方的江西制药，虽在协议中明确了设备移交后的维护责任归长盈医药，并进行了日常安全巡查，但其在履行统一协调、管理职责时，虽然进行了日常安全巡查，但巡查深度和有效性不足，未能及时发现并督促长盈医药整改有限空间物理隔离缺失等存在的隐患，未能有效阻止本次事故的发生。

（三）事发前工作安排与相关人员职责

在2026年1月18日中午事发时为午休时间，张某保并未被安排具体的工作任务，他当时处于未作业状态；甘某军作为同部门机修工，他当时处于未作业状态。

张某保与甘某军作为长盈医药机修工，其人员职责是全面负责厂内生产设备的维护、检修、保养与调试，解决设备异常，并对操作工进行设备使用培训，同时需负责所辖设备与环境的安全管理，及时上报隐患。

（四）事故发生经过

事故发生时，长盈医药原料车间二楼无目击者且未设置监控设备。经后续调查询问，结合相关人员日常工作职责分析，基本情况如下：

2026年1月18日12时30分许，张某保与许某福（工友）在原料车间1楼。当时许某福正在自身岗位上加班，张某保未进行作业，与其闲聊。随后张某保表示欲前往二楼查看，但未说明具体事项。

约12时30分至40分期间，张某保在二楼发现原料车间5号罐内有杂物（后经核实为吸风口罩子），遂擅自决定进入罐内拾取。此过程中，他未告知任何人，也未履行危险作业审批手续，且在未佩戴安全绳、防毒面罩等必要防护设备的情况下，独自沿罐内梯子攀爬而下。

约12时40分至50分，许某福在一楼加班约十分钟后，未见张某保返回，心生担忧，便上至二楼寻找，发现张某保双脚卡在5号储罐梯子内，头部朝下（脸朝外）倒挂，已处于昏迷状态。

约12时50分至13时，许某福立即下楼呼救，恰遇闻讯赶来的工友甘某军（机修工）和张某先。张某先（机修工）未佩戴防护设备即下罐尝试施救，张某先本人亦感到不适，随即返回罐外。甘某军让许某福去寻找绳子，随后亦未佩戴任何防护设备便下罐救援，但因张某保脚部卡阻在罐体扶梯过紧，未能成功。

13时至13时20分，甘某军下到罐底后不久也昏迷倒地。许某福按甘某军此前要求找到绳子返回时，发现甘某军已昏迷在罐内。

13时20分至50分，现场人员通知长盈医药管理顾问陈某胜（当时他在余干老家，他对接现场工作）接到员工张某先电话后，立即通知张某鹏、赵某等相关人员赶赴现场。张某鹏与赵某组织现场救援，拖来风扇进行通风，并使用氧气瓶；赵某佩戴正压式呼吸器后下罐，先救出甘某军，但张某保因被卡住无法救出。

13时50分后，救援人员抵达现场。救援人员将张某保救出，两人均被送医救治，最终，张某保经抢救无效于次日（19日）凌晨1时许死亡，甘某军受伤住院治疗，长盈医药企业相关负责人于2026年1月19日7点许，向区应急管理局报告相关事故及亡人情况。

（五）事故现场情况

张某保（死者）进入的5号储罐，位于江西制药原料车间2楼，日常用以储存发酵液，事发时，该储罐内无生产物料，处于空置状态。经询问确认，该罐在此前已完成清洗作业，但罐内环境（气体成分）未经检测，可能存在氧气不足或残留物料挥发的有害气体，该罐是江西制药于2003年搬厂时购置的设备，租赁给长盈医药使用。

事发时，5号储罐人孔区域没有设置有效的物理隔离设施；罐体区域设置了有限空间安全警示标识，标明主要危险有害因素为中毒窒息。

本次事故，现场储罐及周边设备保持完好，无物理损毁描述。事故后的现场保护措施为将5号罐区用绳子围起。

图1事发的5号储罐外部 图2有限空间辨识及风险告知（张贴在旁边的柱子上） 图3事发的5号储罐内部及人员（死者张某保、伤者甘某军）位置

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1、人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者张某保，男；1人受伤，伤者甘某军，男。

2、直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986），核定事故直接经济损失约人民币110万元（主要包括经协商支付的一次性工亡补助、丧葬补助、供养亲属抚恤金及善后赔偿等费用）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2026年1月18日约12时50分，许某福在原料车间二楼发现张某保倒挂昏迷于5号储罐内后，立即下楼呼救。工友甘某军、张某先闻讯赶到现场，张某先未佩戴防护设备下罐施救未果并感不适后返回，随后甘某军亦在无防护情况下下罐救援并很快昏迷。约13时20分至50分，现场人员通知公司管理顾问陈某胜，他在余干老家接到员工张某先电话报告后，立即电话通知本公司分管副总张某鹏、污水部负责人赵某等人员赶赴现场。张某鹏与赵某到场后组织救援，采取了拖风扇通风、使用氧气瓶等措施，并由赵某佩戴正压式呼吸器下罐，成功将甘某军救出，但张某保因脚部被卡未能救出。约13时50分后，救援人员抵达现场，由救援人员将张某保救出，两人均被送医救治。

（二）事故现场应急处置情况

本次事故发生后，企业未立即启动应急救援预案。约13点许，现场人员张某先、甘某军在未采取任何防护措施的情况下，擅自进入罐内实施救援，因处置不当，导致事故后果由一人受困扩大为两人中毒昏迷。13点30许，现场人员向企业相关负责人报告情况并寻求救援，随后企业高层到达后，采取了向罐内输送氧气、强制通风等措施，并安排佩戴专业防护装备的赵某下罐救援，成功将甘某军救出。但因张某保脚倒挂卡阻，体位特殊，现场无法有效施救，13点50许，由到场的专业救援力量将其救出后，送医治疗。

（三）医疗救治和善后情况

甘某军在被现场人员救出后，立即由同事进行了心肺复苏，随后由抵达的救护人员送往医院救治，经治疗后情况逐渐平稳并好转。

张某保因被困时间过长，被救援人员救出时已无意识，经抢救无效，19日凌晨1点许死亡。

在善后处理方面，长盈医药全权负责，2026年1月20日长盈医药已与死者张某保家属签订了调解协议，现已赔偿到位，目前家属情绪稳定；公司安排了人员轮流陪护伤者，并已主动全线停产，配合江西制药下发的停产整顿要求。

此次事故的医疗救治响应及时但结果一死一伤，善后赔偿处理较为迅速，相关责任方已采取初步的整顿措施。

（四）事故应急处置评估

本次事故应急处置过程主要暴露以下三方面问题：一是现场初期响应失误，人员在无防护、无审批情况下盲目进入有限空间施救，直接导致事故后果扩大；二是企业组织的救援行动不规范，未在救援前进行必要的气体检测，且缺乏应对人员卡阻等特殊情况的专业能力；三是企业违反事故报告规定，未在法定时限1小时内上报，构成迟报。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

张某保违规进入有限空间。张某保作为机修工，其职责范围为设备维护、检修。事发前，张某保“进入储罐捡东西”的行为不属于其本职工作，在未办理有限空间作业许可证、未进行风险分析和通风检测的情况下，擅自进入5号储罐捡取物品。储罐为封闭空间，氧气含量不足，积聚有毒气体（如硫化氢、挥发性有机物），进入后中毒窒息，失去意识，导致事故发生。

甘某军救援不当导致事故扩大。甘某军在未佩戴任何劳动防护用品的情况下，盲目进入储罐救援张某保，导致自身中毒受伤，导致事故后果扩大。

（二）间接原因分析

长盈医药、江西制药未认真履行安全生产管理职责，未及时发现并制止张某保的违规行为和甘某军的盲目施救行为，对有限空间等高风险作业管理失控，放任有限空间缺乏物理防护的问题存在；安全教育培训与应急演练流于形式，员工缺乏风险意识和自救互救能力。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

长盈医药。一是安全培训教育不到位，机修工张某保违规脱离本职岗位，在未报告、未审批、未佩戴任何劳动防护用品的情况下，擅自进入非职责范围内的有限空间捡拾杂物，导致事故发生，甘某军在未佩戴必要防护装备的情况下，贸然进入有限空间实施盲目施救，导致事故后果扩大；二是有限空间管理不到位，涉事的5号储罐虽被辨识为有限空间，却未设置固定、可靠的物理隔离设施，缺乏有效的进入控制措施，为作业人员随意进入埋下隐患；三是安全管理体系建设的法定责任缺失，企业主要负责人、安全生产管理人员均未取得有效的法定资格证书。

江西制药。一是承包方准入审核与日常监管缺失。在签订租赁协议及安全协议时，未依法有效履行审核责任，未能核查并发现承租单位长盈医药主要负责人及安全管理人员不具备法定安全资质的问题，致使无证人员负责高风险作业的管理工作；二是现场风险管控与隐患整改不力。江西制药日常虽进行过安全检查，但是未能发现长盈医药类似5号储罐等有限空间未设置有效物理隔离的现象存在，且未能督促长盈医药对隐患进行彻底整改，导致“查而不改、改而不闭”。三是设备本质安全基础薄弱。江西制药所提供的储罐等设备多数为2003年投用，有限空间人孔区域存在明显物理隔离缺失。作为设备所有权方，未对相关设备进行系统风险辨识与防控升级，本质安全水平不足。

（二）有关监管部门

小蓝经开区应急管理局，作为业务监管部门，日常隐患排查不到位，对于涉事企业所在的“厂中厂、园中园”等复杂的合作经营情况底数摸排不清；并且，对前期（包括2025年8月）检查中发现的问题，未能有效督促企业整改闭环，未能做到举一反三，安全生产监督检查工作不实。

小蓝经开区经发局作为行业主管部门，在日常工作中，对江西制药安全生产工作的督促指导还不够深入细致，压力传导不够到位，企业主体责任落实不够扎实，安全管理存在薄弱环节。

（三）地方党委政府

小蓝经开区银湖管理处：未认真落实属地管理责任，贯彻落实上级安全生产工作部署不到位，对辖区内“厂中厂、园中园”底数摸排不清，推动辖区内安全隐患排查整治不力，落实安全宣传教育不到位。

五、对相关责任人员和责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定对该起事故责任人及责任单位提出以下处理意见：

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

张某保，男，机修工，安全生产意识淡薄，在非作业时间擅自进入有限空间（5号储罐）捡拾物品，且未履行危险作业审批手续，未采取通风检测及个人防护措施，违规作业导致中毒窒息，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）关于有关公职人员的处理建议

对在事故调查中发现的公职人员履职方面存在的问题，相关部门将进一步核实，并提出相关处理意见。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

长盈医药，作为承租单位，项目承包方，一是存在安全生产主体责任不落实，有限空间安全管理失控，事故现场5号罐危险有害因素辨识不全面，放任有限空间物理隔离措施存在；二是安全培训教育缺失，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和正确的应急处置能力，导致机修部员工张某保在未采取有效防护措施的情况下进入罐体，引发事故，并在事故发生后，因甘某军盲目施救造成伤亡扩大。建议应急管理部门依据法律法规进行处罚。

江西制药，作为厂房、设备出租方和项目发包单位，业主单位，未能切实履行安全生产主体责任，对事故的发生负有责任。一是虽与长盈医药签订了安全生产管理协议，但未能有效执行《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定的对承包单位、承租单位安全生产工作统一协调、管理的法定义务，存在“以包代管”的事实。具体表现为：对承租单位长盈医药的有限空间等高风险场所失管失察，日常安全监督检查流于形式，未能及时发现并制止事故当天存在的违规下罐作业行为；二是未有效履行审核责任，核查长盈医药相关负责人的安全资质，致使无证人员参与高风险作业管理。建议应急管理部门依据法律法规进行处罚。

周某胜（长盈医药法人代表、总经理），对事故发生负有领导责任。其主要违法行为包括：未按规定取得相关安全生产知识和管理能力考核合格证明，履行职责不到位，单位安全生产规章制度不健全，未有效落实危险作业安全管理制度；对员工安全生产教育培训不到位，事故发生后，未按规定1小时内及时上报，建议应急管理部门依据法律法规进行处罚。

张某鹏（长盈医药生产副总（分管安全）），对事故发生负有领导责任。其主要违法行为包括：未按规定取得相关安全生产知识和管理能力考核合格证明，履行职责不到位，未严格执行危险作业审批制度，对车间涉及中毒窒息风险区域（带人孔的储罐）物理阻隔缺失的问题未予重视，对员工违规作业行为未能及时发现和制止，对员工安全培训工作监督不足，建议应急管理部门依据法律法规进行处罚。

章某保（长盈医药维修部主任，系张某保和甘某军的直接领导），对事故发生负有管理责任。其主要违法行为包括：对部门员工安全生产教育培训不足，未严格督促部门人员履行岗位职责，对员工的现场作业行为监督不力，未能及时发现张某保的违章行为，建议应急管理部门依据法律法规进行处罚。

饶某才(长盈医药安全员)，对事故发生负有管理责任。其主要违法行为包括：未按规定取得相关安全生产知识和管理能力考核合格证明，履行现场安全监督职责不到位，未能通过有效巡查及时发现和制止张某保的违规行为，建议应急管理部门依据法律法规进行处罚。

王某（江西制药总经理，主要负责人），对事故发生负有领导责任，作为江西制药主要负责人，应负责制定和执行安全政策、组织应急演练及日常监管。但据调查询问，承认仅凭经验处置，未正式启动应急预案，未落实风险辨识和应急管理，建议应急管理部门依据法律法规进行处罚。

熊某国（江西制药安环处处长），对事故负有管理责任，作为江西制药安环处负责人，应定期开展安全巡查、隐患排查及对长盈医药安全进行监管，经过调查未能核实长盈医药员工相关资质，建议应急管理部门依据法律法规进行处罚

（四）其他处理建议

小蓝经开区应急局。对“厂中厂、园中园”企业底数摸排不清，对前期检查发现的问题未及时整改销号，责成小蓝经开区应急管理局向小蓝经开区管委会作书面检查。

小蓝经开区经发局。落实督促指导本行业生产经营单位的安全生产工作的督促指导还不够深入细致，压力传导不够到位，企业主体责任落实不够扎实，安全管理存在薄弱环节。建议责成小蓝经开区经发局向小蓝经开区管委会作书面检查。

银湖管理处。未认真落实属地管理责任。具体表现为贯彻落实上级安全生产工作部署不到位，推动辖区内安全隐患排查整治不力，落实安全宣传教育不到位。责成银湖管理处向小蓝经开区管委会作书面检查。

六、事故教训

通过对事故原因的深入分析，事故的主要教训有：

一是企业安全生产责任缺失，“以包代管”问题突出。作为出租方和发包单位的江西制药，虽与承租方长盈医药签订了协议，但未能切实履行法定的统一协调、管理职责，日常监管流于形式。长盈医药作为直接责任主体，其主要负责人、安全管理人员均“无证上岗”，安全管理体系形同虚设，导致现场安全管理责任悬空、失控。这起事故集中暴露出我区在企业主体责任落实、有限空间等特殊作业管控以及“厂中厂、园中园”监管等方面存在的共性风险和深层次问题，同时，出租方与承租方之间缺乏强制性的事故与风险即时通报机制，导致在紧急情况下无法形成有效联动，“以包代管”问题在应急环节尤为突出。

二是企业有限空间高风险作业管理存在漏洞。涉事储罐虽被辨识为有限空间，但缺乏有效的物理隔离设施，人员可随意进入。作业审批、通风检测、专人监护等关键管控措施完全缺失，安全培训与应急演练脱离实际，最终导致员工无审批、无防护进入并发生事故，且因盲目施救造成伤亡扩大。

三是监管部门基础工作不扎实，隐患整改未形成闭环。小蓝经开区应急管理局作为业务监管部门，面临监管力量与任务不匹配的客观情况，导致对“厂中厂、园中园”复杂情况底数摸排不清，日常隐患排查的深度和频次不足；对前期检查发现的问题跟踪督促不力，未能推动整改形成有效闭环。小蓝经开区经发局作为行业主管部门，在县科工局的指导下开展安全生产工作，面对开发区有近3千家工业企业的现状，未能有效督促指导生产经营单位落实安全生产主体责任。

四是落后设备本质安全水平不足，更新改造滞后。事故涉及的储罐等设备多为2003年投用的老旧设备，其所在的原料车间整体通风设施效能不足，有限空间人孔区域物理隔离缺失等本质安全问题存在。

五是属地安全管理责任落实不到位。属地管理部门贯彻落实上级安全生产工作部署不到位，推动辖区内安全隐患排查整治不力，安全宣传教育未能有效触及企业一线员工，属地监管责任未压紧压实。

七、事故整改及防范措施

为深刻汲取事故教训，严防类似事故再次发生，提出以下整改及防范措施：

一是压实企业核心主体责任，坚决杜绝“以包代管”。江西制药必须依法切实履行对承租单位（长盈医药）安全生产工作的统一协调、管理职责，建立联合巡查、隐患共治机制。长盈医药必须立即安排主要负责人、安全管理人员参加培训并考核合格，持证上岗，健全并严格落实各项安全管理制度，将安全责任落实到每个岗位、每个员工。这起事故集中暴露出我区在企业主体责任落实、有限空间等特殊作业管控以及“厂中厂、园中园”监管等方面存在的共性风险和深层次问题。必须深刻反思，在全区范围内举一反三：要系统排查整治企业安全生产责任制“悬空”问题，严厉查处“以包代管”行为；要开展有限空间等特殊作业的专项治理，坚决纠正审批不严、防护不到位等乱象；要建立健全“厂中厂”常态化联合排查与分类管控机制，彻底厘清并压实出租方、承租方及行业、属地的管理职责，严防责任链条断裂。

二是强化有限空间等高风险场所的全过程安全管理。双方企业必须立即对所有类似储罐的人孔等有限空间入口加装可靠的物理隔离设施（如上锁、设栏）。严格执行作业审批制度，落实“先通风、再检测、后作业”和全程监护的要求。必须开展有针对性的有限空间作业专项培训和实战演练，配备必要的气体检测、通风和应急救援装备，严禁盲目施救。

三是深化行业主管、业务监管与属地治理，推动隐患动态清零与本质安全提升。彻底摸清“厂中厂、园中园”底数，并探索建立“行业主管+业务监管+基层网格”的协同监管模式。正视监管力量不足的客观现实，创新工作机制。尝试将高风险企业巡查纳入属地网格员日常工作清单，形成信息共享、联合检查的合力，以弥补监管人手的短缺。在此基础上，对检查发现的隐患必须建立台账、明确主体、限期整改、严格验收，实现闭环管理。

四是推动落后设备更新换代，提升本质安全水平。行业主管部门应加强关于技术改造和淘汰落后政策条款的宣传和指导，建议企业对存在设计缺陷、故障率高、安全保障性能不足的落后设备进行必要的技术改造或淘汰更新，提高企业的技改意愿，从硬件基础上提升设备本质安全水平。