南昌进贤江西隆莱生物制药有限公司 “12 ·31”较大窒息事故调查报告

南昌进贤江西隆莱生物制药有限公司 “12 ·31”较大窒息事故调查报告

2025年12月31 日22时25分许，位于进贤产业园的江西 隆莱生物制药有限公司发生一起较大窒息事故，造成3人死亡、 3人受伤，直接经济损失407.86万元。

调查认定：江西隆莱生物制药有限公司“12 ·31”窒息事 故是一起因企业主体责任未落实，风险辨识和安全管控不到位，空压机故障跳停致气动阀控制失效，导致氮气反向泄漏至呼吸管线造成的较大生产安全责任事故。

直接原因：

(一)直接原因分析

经调查认定，103、104、105、106、107等车间设置的离心机房， 员工在采用长管式呼吸器作业时，由于空压机故障跳停，压缩空气气源压力下降，致使吸附器进空气、出氮气管线上的气动阀 (A1 、B1 、A3 、B3 、A2 、B2;  气源接自压缩空气缓冲罐)工 作气源压力不足(标准工作压力0.5~0.8Mpa),   气动阀门控制失效，同时，吸附器至氮气缓冲罐的氮气管线上的止逆阀旁通阀 S5现场处于一定的开启状态，导致氮气窜入吸附器气动阀出口 管线，因气动阀气源失气，吸附器进出口气动阀反向内漏，造成 氮气反向泄漏至呼吸用压缩空气管线，员工吸入混入氮气、氧含量远低于正常值的空气，逐渐昏迷，丧失意志意识、休克等症状，致人死亡。

(二)事故相关检验检测和鉴定情况

1.供气管道情况：经现场勘查确认，供应长管呼吸器的压缩空气管道与制氮系统共用空压机，通过空气管道延伸至生产车间离心房用于长管呼吸器供气。这种未经充分技术论证的供气模式存在较大风险，为事故发生的重要原因。

2.空压机故障情况：经查验当日空压机巡查记录，结合视频监控及相关人员问询笔录，分析空压机故障停机后气源压力逐步降低。经拆解故障空压机，确定该空压机因电机轴承损坏导致主机出现电流过载，引发其故障停机。

3.气动阀门情况：经宁波市产品食品质量检验研究所(宁波市纤维检验所)对制氮机吸附系统的气动角座阀进行检测，反向密封测试项目中，当控制端不通气，阀出口缓慢加压，送检的三个气动阀分别在0.17MPa 、0.20MPa、0.31MPa时，进口处均出现泄漏，从而高浓度氮气进入供气管道。

(三)其他可能因素排除

通过事故现场勘察、询问和气象资料分析。排除人为故意伤害、突发灾害、极端气象因素等影响。