南昌大学第一附属医院药学部医联体药学沙龙(2026年1月-2月集锦第1-5期)

讲者是来自瑞金市人民医院的呼吸专业学员--杨凤药师，她分享的主题是甘露醇对万古霉素浓度的影响分析。

在神经外科病房，甘露醇与万古霉素的联用较常见。药师在会诊中遇到了一位因脑膜瘤入院、伴有癫痫持续状态的48岁男性患者，其治疗同时涉及甘露醇与万古霉素的使用。甘露醇用于降低颅内高压，万古霉素则用于防治可能的颅内感染。这引发了我们一个重要的药学思考：甘露醇与万古霉素联合使用，会对治疗效果产生怎样的影响？药师由此进行了文献阅读。

文献总结内容：一篇2025年的动物研究表明，甘露醇给药后可促进万古霉素进入中枢神经系统，在脑组织中的浓度明显升高。在耐药菌颅内感染模型中，联合用药组在控制炎症、改善神经功能和提升生存率方面均优于单药治疗组。在家兔研究文献中指出，高剂量的甘露醇提高脑脊液中万古霉素的浓度能力较低剂量甘露醇提高脑脊液万古霉素浓度强。一篇临床研究也证实，对于术后颅内感染患者，甘露醇联合万古霉素能更有效地降低体温、提升意识评分。

然而，联合用药也带来新的挑战。一篇2022年的临床研究发现，频繁使用甘露醇是导致万古霉素血药浓度低于治疗窗的独立危险因素。更值得关注的是，2024年的一项回顾性研究显示，两药联用会显著增加急性肾损伤的发生风险，特别是在神经外科患者中。

基于现有证据，我们认识到甘露醇与万古霉素的联用需要精细化管理。临床上应密切监测万古霉素血药浓度，及时调整给药方案，同时定期评估肾功能变化，特别注意患者的容量状态。只有通过这种个体化的药学监护，才能确保联合用药在发挥协同作用的同时，最大限度地降低治疗风险。

该汇报以常见临床具体问题为切入点，详细讲解了甘露醇对万古霉素浓度可能产生的影响。为临床更安全有效地用药提供了依据。

讲者是来自宜春学院第二附属医院全科专业临床药师（进修学员）--周彩丽药师，她分享了非ST段抬高型急性冠脉综合征CKD5期患者PCI后DAPT治疗策略。

内容总结：该 PPT 聚焦非 ST 段抬高型急性冠脉综合征患者PCI 术后 合并CKD5 期双联抗血小板治疗策略。首先病史汇报： 患者57 岁男，因非 ST 段抬高型急性冠脉综合征行 PCI 术，术后采用替格瑞洛90mgbid联合吲哚布芬0.1gbid双联抗血小板治疗。以该病例为背景，探讨CKD5期患者PCI术后双抗治疗策略，查阅国内外指南及相关文献，《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》指出：P2Y12受体抑制剂在CKD5期患者中的安全性和有效性的证据不足，使用时需谨慎权衡出血风险。《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识（2019）》指出：对于CKD5期患者推荐氯吡格雷用于预防支架内血栓，不建议使用替格瑞洛。《 ESC 急性冠状动脉综合征管理指南（2023）》指出：P2 Y12受体抑制剂治疗的降级（从普拉格雷/替格瑞洛转换为氯吡格雷）可视为降低出血风险的替代双联抗血小板治疗策略（IIb）；在高出血患者中，可以考虑在双联抗血小板治疗1个月后服用阿司匹林或P2Y12受体抑制剂单药治疗（IIb）。结论，PCI术后合并CKD5 期患者用药需个体化，平衡出血与血栓风险，用药期间监测患者出血及缺血风险，必要时行血小板功能，评估血小板抑制率，动态评估、调整适合患者的抗板方案。

讲者是来自南昌市人民医院全科专业临床药师（进修学员）--焦世蒙药师，她分享了一例急性心肌梗死患者的病例讨论：

该病例围绕一例老年ST段抬高下壁心肌梗死并行右冠支架植入术患者的药物治疗方案展开，重点探讨了双联抗血小板治疗方案的个体化选择与优化。患者因CYP2C19基因检测结果为中间代谢型，提示氯吡格雷活性代谢产物减少、心血管缺血事件风险较高，将氯吡格雷更换为替格瑞洛，体现了基因导向的精准用药策略。此外，汇报针对是否将阿司匹林替换为吲哚布芬这一临床问题，结合近年多项临床研究进行了深入循证分析。文献指出，在冠脉药物洗脱支架术后患者中，吲哚布芬联合方案在主要不良心血管事件方面不劣于阿司匹林联合方案，且能显著降低出血风险与胃肠道不良反应，为阿司匹林过敏或不耐受患者提供了重要替代选择。不过，研究也提示在中重度肾功能不全患者中需谨慎使用，提示临床实践中应结合患者具体情况进行风险评估与个体化监测。

本病例系统展示了临床药师在急性心梗患者抗栓治疗中的参与路径，突显了临床药师在优化药物治疗、平衡缺血与出血风险中的专业价值，尤其为高龄、肾功能异常等特殊人群的合理用药提供了实践参考。

讲者是来自丰城市中医院的临床药师（抗感染进修学员）——阮凌娟药师，她分享了一例ERCP术后感染患者的病例讨论。

该病例为一名82岁老年女性，因“检查发现肝占位4天”入院，最终诊断为肝内胆管癌（cT2N1M0，IIIC期）。患者在接受ERCP+EST+刷检+ERBD术后出现高热，血培养提示为多重耐药大肠埃希菌感染。药敏结果显示对β-内酰胺类、喹诺酮类等多类抗菌药物耐药，仅对碳青霉烯类及头孢他啶/阿维巴坦敏感。经调整为美罗培南抗感染治疗后，患者感染得到有效控制，顺利出院。
    讨论围绕ERCP术后感染的病原学特点、抗菌药物选择策略展开，指出革兰阴性菌尤其是大肠埃希菌是常见病原体，强调早期病原学诊断与药敏指导的重要性。同时，针对老年、肝功能异常、肿瘤合并感染、营养不良及合并甲亢等特殊人群，提出了相应的药学监护要点，包括药物剂量调整、肝功能监测、营养支持与代谢状态管理等。

病例总结内容：本例提示：ERCP术后感染以革兰阴性菌为主，早期病原学与药敏指导至关重要。碳青霉烯类药物仍是治疗MDR肠杆菌科感染的有效选择。并非所有ERCP术前均需预防性使用抗生素，但对于存在胆道感染、肝门部狭窄、免疫抑制等高危因素者，建议预防用药，覆盖革兰阴性菌、肠球菌及厌氧菌。对于老年、肿瘤、肝功能异常等特殊人群，应加强个体化药学监护与综合支持治疗。

讲者是来自南昌大学药学院23级硕士研究生临床药师规范化培训抗肿瘤学员李奕君，她汇报了关于安罗替尼治疗伴有甲状腺功能减退（甲减）的肺癌患者时，优甲乐剂量调整策略的相关文献。

本次汇报以一例伴有甲减的肺癌患者作为引入案例，围绕其在接受安罗替尼治疗过程中优甲乐剂量是否需要调整展开讨论。这位晚期非小细胞肺癌患者于2025年12月25日起，采用“局部放疗联合安罗替尼”治疗方案（安罗替尼12mg qd，口服两周、停药一周为一周期）。此前，患者因治疗相关甲状腺功能减退，自2025年8月起规律服用优甲乐，剂量由25μg逐步调整至75μg qd。本次文献汇报结合安罗替尼不良反应机制、真实世界甲减发生率、相关管理建议、中国专家共识及TKI类药物所致甲减研究等多篇文献，探讨了这位患者甲状腺功能监测、优甲乐剂量个体化调整及患者用药教育等关键问题。

最后，带教老师陈璿瑛和孔滢老师进行了点评与指导，在安罗替尼的不良反应中，临床通常更关注高血压等常见问题，而甲状腺功能异常尤其是甲减容易被忽视。本次汇报聚焦于甲减管理，体现了对药物不良反应全面监测的重视，具有临床警示意义。

讲者是来景德镇市第二人民医院抗凝专业的临床药师（进修学员）--张佳艺药师，她分享的主题是阿司匹林在心脏移植后 CAV 预防中的应用的文献汇报。

国际心脏与肺移植学会（ISHLT）2023年指南建议：在心脏移植术后早期常规使用阿司匹林以预防 CAV 是合理的，但证据级别较低（IIb类，C级）。那么在移植术后使用阿司匹林的在临床实践中究竟效果如何？是否值得被所有移植患者常规应用？因此查阅了相关文献。具体的文献内容总结如下：

一项澳大利亚回顾性队列研究（372 例，随访 5.9 年）：早期用阿司匹林（100mg/d）可显著降低死亡风险，并且在降低 CAV 风险呈保护趋势。

一项系统综述与荟萃分析（7 项观察性研究，2023 例）：阿司匹林可能降低 CAV 风险，但证据异质性高（I²=70%）；对全因死亡率和 CAV 相关死亡率无明显影响，早期启用获益趋势更明显。

一项单一中心回顾性研究（120 例）：仅在有排斥反应的患者中，早期用阿司匹林可显著降低中重度 CAV 发生率，无排斥反应患者中无此关联。

一项多中心回顾性队列研究（3011 例，<17 岁）：连续使用、间断使用与未使用阿司匹林的儿童患者，在 CAV 发生率和移植物存活率上无显著差异，不支持常规使用。

还有一项横断面队列研究（57 例心脏移植患者）：CAV 患者血小板聚集性更高，低剂量阿司匹林单药治疗无法充分抑制其血小板聚集，联合 ADP 抑制剂可能更有益。

最后，赖敏芳老师进行了点评与总结：结合现有文献证据与临床实践经验，抗血小板药物的长期使用易增加亚洲人群的出血风险。综合相关研究数据与临床实践可得出结论：儿童心脏移植受者不建议常规使用阿司匹林预防心脏移植物血管病（CAV）；对于成人心脏移植受者，若本身存在阿司匹林一级预防适应症（如合并动脉粥样硬化性心血管疾病高风险等情况）或者已经存在CAV的患者，则可在术后评估后启用阿司匹林，以兼顾临床获益与用药安全性。

讲者来自南昌大学第二附属医院抗凝专业的临床药师（进修学员）--林环玉药师，她分享的主题是《葡萄球菌引起人工瓣膜心内膜炎（PVE）是否需要联合利福平？》的文献汇报。

2014版成人感染性心内膜炎专家共识、桑福德抗微生物治疗指南-热病第53版、2015AHA感染性心内膜炎和2023ESC感染性心内膜炎指南均建议葡萄球菌引起PVE需要联合利福平治疗，且利福平的剂量900mg/d,证据级别（Ⅰ类，B级和Ⅱb类，C级）同时指南中也明确提及证据有限。那么在PVE患者葡萄球菌感染是否需要联合利福平？联合利福平的剂量及使用时间如何？因此查阅了相关文献以了解PVE葡萄球菌感染治疗方案。具体的文献内容总结如下：

一项回顾性队列研究纳入152例患者，分析葡萄球菌性心内膜炎联合用药与单药抗菌治疗的细菌学结局，其中NVE，联合治疗并不优于单一治疗；PVE联合治疗具有优势。

一项回顾性队列研究纳入84例患者，评估标准治疗加用利福平的影响，得出利福平中位时间20天，联合利福平治疗NVE感染时应谨慎。同时背景中指出联用利福平依据源于2005年AHA指南、1991年动物研究、1978年病例报告及1989年右心感染性内膜炎联用治疗方案。

一项回顾性队列研究纳入75例患者，比较两组单药与联合方案，利福平剂量均900-1200mg，其中万古霉素组利福平中位时间38天，联用利福平提高临床疗效，β-内酰胺类组利福平中位时间36天，联用利福平相对低效。

一项回顾性研究（273例）和一项多中心回顾性研究（180例）探讨联合利福平治疗的临床效果，得出利福平中位时间分别是26天和33天，中位日剂量为1200mg，利福平治疗组与非治疗组复发死亡或再次手术的风险上无显著差异，利福平的使用既未改善生存率，也未降低复发风险。

一项回顾性研究纳入722例患者，联用利福平（不含庆大霉素）与联用庆大霉素（不含利福平）治疗金黄色葡萄球菌PVE的临床影响。得出含利福平方案可降低1年死亡率。

一项随机对照试验的系统评价与荟萃分析共纳入6项随机对照试验，894例患者，评估在金黄色葡萄球菌菌血症常规治疗中加用利福平能否降低细菌学或临床失败或死亡率，其中感染性心内膜炎：细菌学失败、复发或死亡率均未显著降低。

最后，带教老师赖敏芳老师进行了点评与总结：结合临床指南与现有文献证据对比，指南推荐利福平联合使用，现有证据提示利福平的使用既未改善生存率，也未降低复发风险，且使用利福平有住院时长和肝功能损伤的风险，临床应当个体化决策是否联用利福平。

讲者是来自上饶市立医院ICU专业的临床药师（进修学员）--缪菁药师，她分享一例重症鹦鹉热衣原体感染患者的病例讨论。

病例主要内容：患者老年男性，71岁，因发热伴咳嗽咳痰6天入院，当地医院行胸部CT提示肺部感染（未见报告），予头孢曲松、莫西沙星抗感染治疗效果不佳，仍有发热，拟“肺部感染”收治入重症ICU。既往脑梗史，肾盂激光碎石取石术（左）史。予美罗培南联合莫西沙星抗感染治疗，后经肺泡灌洗液 tNGS 检出鹦鹉热衣原体，逐步调整方案为多西环素（注射剂）阿奇霉素联合抗感染，同时针对继发感染（屎肠球菌、近平滑念珠菌、CRAB）调整用药，并加强护肝、呼吸支持等对症治疗。病例分享聚焦讨论了2个问题：1、初始抗感染治疗方案是否合理？2、 tNGS回报鹦鹉热衣原体，抗感染方案调整是否合理？

病例总结：①患者符合重症CAP诊断，外院初始抗感染治疗疗效不佳，根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》、《急诊成人社区获得性肺炎临床实践指南（2024年版）》、《NEJM-成人社区获得性肺炎综述（2025）》推荐，老年有基础疾病的 ICU 住院患者，抗感染需覆盖肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、非典型病原体等，可选青霉素类酶抑制剂复合物/三代头孢菌素或其加酶抑制剂的复合物/厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类/四环素类/呼吸喹诺酮类治疗，该患者选碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类，联合方案符合指南推荐，结合患者重症 CAP 及耐药风险，选择合理。② 鹦鹉热衣原体无典型的细胞壁，β- 内酰胺类药物无效，一线治疗为四环素类（多西环素、米诺环素），重症老年患者推荐联合大环内酯类（阿奇霉素）。该患者初始经验治疗美罗培南、莫西沙星联合奥马环素，已覆盖鹦鹉热衣原体治疗，tNGS回报鹦鹉热衣原体后将美罗培南换用头孢哌酮舒巴坦钠降阶梯治疗，避免美罗培南过度使用导致耐药。12月15日复查患者肺部CT较之前进展，且肝酶进行性升高，考虑莫西沙星肝毒性强且多西环素治疗鹦鹉热的一线地位，遂停用莫西沙星，将奥马环素替换成多西环素+阿奇霉素：符合《热病：桑福德抗微生物治疗指南 第53版》《鹦鹉热诊疗中国专家共识（2024 年版）》等多篇指南推荐。鉴于患者气管插管无法正常口服，且注射剂生物利用度 100%，血药浓度达峰快（1小时内）浓度高，胃肠反应发生率低，更重症感染，但需缓慢输注，警惕静脉炎的发生。因此在患者肺部CT较之前进展的情况下，药师建议使用多西环素注射剂。

讨论过程中提出鹦鹉热衣原体的治疗相关指南中，推荐四环素类药物与大环内酯类或呼吸喹诺酮类药物联用，那么四环素类分别与这两类药物联用的疗效孰优孰劣？是否有相关的文献及指南对此作出明确推荐？目前针对鹦鹉热衣原体感染，轻症可单药使用四环素类（多西环素为首选）、大环内酯类或呼吸喹诺酮类，重症感染推荐四环素类为基础，联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类，暂无权威指南或RCT研究明确对两种联用方案做疗效优先级区分，现有指南仅将两类联用方案均作为推荐方案，但65岁以上老年人不推荐使用呼吸喹诺酮类，临床选择的核心是结合患者是否合并感染、药物禁忌、基础疾病及耐受性，而非方案的疗效优先级。

最后，张秀莹老师进行了点评与指导总结，该病例讨论的鹦鹉热衣原体感染临床症状缺乏特异性，很容易与普通社区获得性肺炎混淆，很多临床漏诊、误诊的情况，治疗上，轻症单药即可，重症感染可考虑联用，同时要重视用药安全性和监护。