江西南昌进贤江西隆莱生物制药有限公司＂12·31＂较大窒息事故调查
一、事故基本情况
事故地点：江西省南昌市进贤县江西隆莱生物制药有限公司（进贤产业园）事故原因：空压机故障跳停致气动阀控制失效，导致氮气反向泄漏至呼吸管线事故设备情况：涉事设备为105车间一楼制氮房内的制氮系统及配套的长管呼吸器供气系统。制氮系统于2020年4月投入使用，用于制备生产车间反应惰化及氮气保护用氮气。长管呼吸器供气系统与制氮系统共用空压机，为离心房操作员提供呼吸空气。二、人员伤亡与财产损失
三、事故发生经过
2025年12月31日 20时：晚班组完成交接班，8个车间中有5个使用长管呼吸器21时51分许：101车间操作员反馈佩戴长管呼吸器作业时身体不适22时30分许：105车间发现付某彪昏迷、万某才身体不适；106车间发现章某勤、万某建昏迷四、事故原因分析
（一）直接原因
空压机故障跳停导致压缩空气气源压力下降，气动阀（A1、B1、A3、B3、A2、B2）控制失效。同时，吸附器至氮气缓冲罐的氮气管线上止逆阀旁通阀S5处于开启状态，导致氮气窜入吸附器气动阀出口管线，气动阀反向内漏，造成氮气反向泄漏至呼吸用压缩空气管线。员工吸入氧含量远低于正常值的空气后逐渐昏迷，致人死亡。（二）间接原因
供气管路设计缺陷：长管呼吸器压缩空气管道与制氮系统共用空压机，未经充分技术论证设备维护不到位：空压机电机轴承损坏、气动阀未定期维护保养且存在内漏风险辨识不全：未识别"氮气回流至长管呼吸器集中供气管线"重大风险应急处置不力：未制定长管呼吸器专项应急处置规程，视频监测和夜间巡检未能及时发现异常变更管理缺失：2020年自行在制氮系统增加缓冲罐和压缩空气管线，未进行风险再评估（三）事故扩大因素
夜巡人员和车间班组人员应急响应不及时，第一人倒下到被发现中间耽搁约20分钟。五、事故处理与追责
（一）刑事追责人员
- 吴某宾 企业相关责任人员 涉嫌构成犯罪 建议移送司法机关依法追究其刑事责任
- 陶某平 企业相关责任人员 涉嫌构成犯罪 建议移送司法机关依法追究其刑事责任
（二）党政处分人员
对12名在事故调查中发现的地方党委政府和有关部门公职人员履职方面存在的问题，事故调查组将移交纪检监察机关作进一步调查并处理。涉及部门包括：南昌市应急管理局、进贤县人民政府、进贤产业园区管委会、进贤县卫生健康委员会、进贤县应急管理局、进贤县科技和工业信息化局、进贤县市场监督管理局等。（三）企业责任人员行政处罚
- 王某 江西隆莱生物制药有限公司法定代表人 由应急管理部门依法予以行政处罚
- 王某祥 企业相关责任人员 由应急管理部门依法予以行政处罚
- 高某 企业相关责任人员 由应急管理部门依法予以行政处罚
- 刘某峰 企业相关责任人员（安环副总） 由应急管理部门依法予以行政处罚
- 江某斌 企业相关责任人员 由应急管理部门依法予以行政处罚
- 付某金 企业相关责任人员 由应急管理部门依法予以行政处罚
（四）责任单位行政处罚
江西隆莱生物制药有限公司 建议由应急管理部门依法予以行政处罚（五）被责成作检查的单位
进贤县卫生健康委员会 向进贤县人民政府作出深刻检查进贤县科技和工业信息化局 向进贤县人民政府作出深刻检查进贤县市场监督管理局 向进贤县人民政府作出深刻检查注：根据调查报告公开内容，12名公职人员的具体姓名、职务及处分类型等信息将在纪检监察机关进一步调查后公布。六、事故警示与教训
（一）企业风险辨识存在严重盲区，管控措施严重缺失
未能准确识别"氮气可能窜入长管呼吸器致人窒息"这一重大风险（二）安全意识淡薄，隐患排查流于形式
设备日常巡检流于形式，对空压机频繁报警、气动阀密封性能等核心隐患未察觉隐患排查必须专业化、精细化，培养一线员工识别隐患的专业能力（三）应急处置能力严重不足，错失事故控制良机
企业中控室、夜巡人员反应不及时，应急响应能力严重滞后必须依据辨识出的特定风险，制定专项现场处置方案，切实开展应急演练和培训（四）监管部门履职不力
多部门监管存在漏洞，未能发现长管呼吸器气源配置、空压制氮系统关联隐患风险七、事故整改和防范措施
（一）企业整改措施
全面排查整治：拆除制氮系统与长管呼吸器直接连接管路，设置物理隔离、止逆阀、气体检测报警等多重防护完善管理制度：制定长管呼吸器专项管理制度，规范设备日常检查维护流程强化培训演练：开展全员安全再培训，组织气源中断、氮气窜入等场景应急演练健全应急体系：修订完善应急预案，建立常态化应急演练机制（二）政府整改措施
提高政治站位：压紧压实各级各部门安全生产责任，加大安全生产投入强化考核问责：完善安全生产考核评价体系，对失职渎职行为严肃追责开展专项整治：组织全县医药化工企业安全生产专项整治行动，以呼吸器使用、供气系统配置、设备改造等为重点提升监管能力：统筹协调应急管理、园区管委会、工信、市场监管等部门监管力量，形成齐抓共管格局
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